<<
>>

Гестоз

Введение

Гестоз (Г) представляет собой возникающий при беременнос­ти синдром полиорганной недостаточности, в основе которого лежит увеличение проницаемости сосудистой стенки и других мембран и связанные с этим волемические и гемодинамические нарушения [98].

Г занимает лидирующие позиции в патологии беременности и остает­ся одной из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Г встречается у 6-8 % беременных развитых стран. В развивающихся странах Г диагностируется у 20 % беременных и в 40 % случаев яв­ляется причиной материнской смерти. На долю Г приходится до 70 % мертворождений и выкидышей [821], а величина перинатальных потерь при Г возрастает почти в 5 раз [427]. В России Г встречается примерно у 11-16 % беременных и занимает 3-е место среди причин материнской смертности [185]. Высокая частота материнской и перинатальной забо­леваемости и смертности объясняется отсутствием точных сведений о патогенезе Г, достоверных лабораторных методов диагностики и, как следствие этого, действенных мер профилактики и лечения.

Существуют многочисленные наблюдения, свидетельствующие о важной роли наследственного компонента в этиологии и патогенезе Г. Еще в 1960 году были опубликованы данные по систематическому ис­следованию Г, осложненного гипертензией, в парах «мать-дочь». Было показано, что 28 % дочерей, родившихся от матерей с Г, также имели Г при беременности [501]. Повышенная частота Г зарегистрирована у сестер, дочерей и даже внучек тех женщин, которые ранее сами боле­ли Г [352]. Более того, если оба родителя родились от осложненной Г беременности, вероятность Г у их дочерей достоверно возрастает по сравнению с контрольной группой [650]. Согласно некоторым наблю­дениям, наследственная предрасположенность к Г передается как по женской, так и по мужской линии [442].

Таким образом, по существующим представлениям Г является типич­ным мультифакториальным заболеванием, в генезе которого важная роль принадлежит как генетическому компоненту, так и различным неблаго­приятным экзогенным факторам, провоцирующим данное заболевание.

6.6.3.1. Современные представления о патогенезе

Несмотря на многочисленные исследования, вопросы этиологии и патогенеза Г все еще далеки от окончательного разрешения. Вместе с тем они свидетельствуют о полиэтиологичности данного заболева­ния, что позволяет рассматривать его не как самостоятельную болезнь, а как синдром нарушений, возникающих в результате адаптационного ответа организма матери на самые разные воздействия, приводящие к кислородной недостаточности у плода. При наличии достаточно четкой клинической картины заболевания до сих пор нет удобного скринирую- щего теста или эффективного способа лечения гестоза.

Патофизиологическую основу гестоза составляют гемодинами­ческие расстройства маточно-плацентарного кровообращения, тром­бофилия, оксидативный стресс и нарушения иммунологических вза­имоотношений между организмами плода и матери. Подробно эти механизмы рассмотрены в многочисленных обзорах, методических рекомендациях и монографиях [21, 185, 607].

Предполагаемые патогенетические механизмы возникновения и развития гестоза представлены на рисунке 6.6.18.

Согласно современным представлениям, гестоз инициируется уже на ранних стадиях эмбриогенеза и является следствием нарушений процессов плацентации. Прежде всего это относится к нарушениям

формирования фетоплацентарной сети в результате задержки транс­формации цитотрофобласта в эндотелий-подобные клетки, облада­ющие инвазивными свойствами (процесс «псевдоваскулогенеза»), и задержки преобразования спиральных маточных артерий в расши­ренные лакуны, в просвет которых должны врастать ворсинки хориона (формирование маточно-плацентарного кровотока), что в конечном счете ведет к ишемии плаценты (рис.

6.6.19).

Наиболее интригующим в настоящее время остается вопрос о том, какие из этих нарушений являются первичными. Происходят ли они вследствие генетической неполноценности клеток плода или

НОРМА
Плацента
Миометрий
Якорные ворсины Децидуалмая

хориона ткань

//т) О ^ _

Стволовые клетки цитотрофобласта
Цитотрофобласт

Синцитио- цитотрофобласт

Гладкомышечные

клетки

Спиральная

артерия

о0 , ,

Цитотрофобласт Эндоваскулярный эМателиальнь1е

ГЕСТОЗ

Якорные ворсины Децидуальная

хориона ткань

Плацента
Миометрий
Стволовые клетки цитотрофобласта
Цитотрофобласт
Гладкомышечные

клетки

Синцитио-

цитотрофобласт

Кровеносные

сосуды

плода =—

Материнские

эндотелиальные

клетки

Цитотрофобласт
Свободные

ворсины

хориона

Рис.
6.6.19. Аномальная плацентация при гестозе [325]

нарушений имплантации и плацентации, возникающих по различ­ным причинам, являются ли основным триггером всей цепи патофи­зиологических процессов, типичных для гестоза, остается не ясным. Согласно многолетним исследованиям патогенеза гестоза группой С. Фишер [427], именно нарушение васкуляризации в процессе им­плантации и плацентации является основным и первичным звеном патогенеза заболевания. В соответствии с хорошо обоснованной ги­потезой исследовательской группы из Гарвардского университета (США), нарушения плацентации возникают вторично и являются следствием ошибок экспрессии генов, ответственных за процессы

Рис. 6.6.20. Аномальная плацентация при гестозе [325]

васкуляризации имплантирующейся яйцеклетки (VEGF — эндотели­альный ростовой фактор сосудов) и плаценты (PlGF — плацентарный ростовой фактор), а также их рецепторов (VEGFR) [325]. Решающая роль при этом отводится антиангиогенному фактору sFtl1 — абер­рантному продукту сплайсинга гена VEGFR, который, присутствуя в сыворотке крови матери, нейтрализует и вызывает дефицит факторов нормального ангиогенеза плаценты VEGF и PlGF. Как показано на рисунке 6.6.20, следствием блока ангиогенеза являются аномальная плацентация, гипоксия, дальнейшее угнетение экспрессии генов ангиогенеза, а также эндотелиальная дисфункция, при прогресси­ровании которой развивается клиническая картина гестоза. Есть основания считать, что полногеномный анализ экспрессии генов плаценты на разных стадиях эмбриогенеза в норме и при гестозе позволит оценить реальность этой интересной гипотезы [438].

Данная гипотеза отнюдь не отрицает того, что нарушения ангио­генеза в плаценте могут вызываться не только ошибками сплайсинга гена VEGFR, но и провоцироваться многими другими повреждающими факторами как эндогенной, так и экзогенной природы.

Рис. 6.6.21. Локальные и интегральные генные сети при гестозе

6.6.З.2. Генная сеть

Принимая во внимание сложность и многообразие патофизиологи­ческих процессов, определяющих развитие клинического симптомоком­плекса при Г (см. рис. 6.6.18), и противоречивость результатов исследова­ний, объективно смоделировать всю генную сеть Г пока не представляется возможным. Однако уже сейчас, суммируя многочисленные данные по изучению генов предрасположенности к данному заболеванию, их мож­но сгруппировать в несколько самостоятельных, но функционально тесно взаимосвязанных локальных генных сетей (рис. 6.6.21).

В настоящее время, по мировым данным, исследовано свыше 20 генов предрасположенности к развитию Г. Полученные в этих работах результаты зачастую противоречивы и требуют уточнения на большем клиническом материале с использованием современных методов ста­тистического анализа (см. главу 8).

Ниже рассмотрены наиболее значимые гены, для аллельных вари­антов которых уже показана ассоциация с развитием Г.

6.6.З.2.1. Гены главного комплекса гистосовместимости

Как уже отмечалось (см. 6.3.1), нарушения инвазивных свойств клеток трофобласта играют важную роль в патогенезе Г. Хорошо извес­тно, что фетоплацентарный комплекс является своего рода аллотранс­плантантом и представляет собой уникальный пример иммунологи­ческой «толерантности» [362]. Доказана важная роль HLA-антигенов клеток трофобласта в становлении иммуносупрессорного статуса у матери, при нарушении которого возникает опасность отторжения пло­да. Следовательно, экспрессия генов ИЬЛ-локуса определяет степень инвазии трофобласта в слизистую оболочку матки и, таким образом, тесно связана с процессами васкуляризации при имплантации и пла- центации зародыша [472]. Считается, что Г развивается в результате не усиленного, а ослабленного распознавания клетками матери антигенов плода и недостаточной, вследствие этого, продукции иммунных суп­рессорных факторов [729].

Известно, что трофобласт несет на себе HLA-антигены как отцовс­кого, так и материнского происхождения. Генетическая составляющая гестоза предполагает участие в нем как материнских, так и феталь- ных/отцовских генов [580]. Из всех «классических» HLA-антигенов наиболее четкая ассоциация с Г отмечена в отношении антигена II типа HLA-DR4 [540, 574]. Кроме того, выявлена его возможная связь с антигенами DR5 и A30 [510]. Однако некоторые исследователи отри­цают наличие ассоциации HLA-DR-антигенов с гестозом [805]. Осо­бый интерес вызывает работа венесуэльских ученых по определению аллелей и гаплотипов ИХЛ-генов I (ИЬЛ-Л и ИЬЛ-С) и II класса (РЯВ1, DQЛ1, PQB1), а также детекции последовательностей цитомегалови- руса НСМУ у 26 женщин с гестозом, 29 женщин контрольной груп­пы и их детей. Согласно полученным результатам, факторами риска развития гестоза являются наличие материнского HLA-гаплотипа 0*0104 — РЯВ1*07/*06 — PQЛ1*0201 — PQB1*0201, гаплотипа плода 0*0104 — Л*24 — РЯВ1*07 — PQЛ1*0201 — PQB1*0201, наследование материнской аллели 0*0104 и наличие специфических последователь­ностей НСМУ. При этом у носителей аллеля РЯВ1*06 или РЯВ1*07 наличие последовательностей НСМУ существенно увеличивает риск развития Г [349].

Пристальное внимание исследователей привлекают некласси­ческие HLA-антигены, которые экспрессируются преимущественно клетками трофобласта: HLA-C, HLA-E и HLA-G. В частности, HLA-G может защищать клетки трофобласта от лизиса, опосредованного NK-клетками [700], и, таким образом, способствует установлению толерантности между матерью и плодом. Показано, что при наличии гестоза в 90 % плацент экспрессия HLA-G отсутствовала или была зна­чительно снижена по сравнению с нормальной беременностью [557]. Ген HLA-G характеризуется низкой частотой полиморфных сайтов. Об­наруженный в 1993 году полиморфизм гена HLA-G представляет собой инсерцию/делецию 14 п. н. (+14 п. н. / -14 п. н.) в З’-нетранслируемой области гена [483]. Этот полиморфизм стал одним из наиболее перс­пективных иммуногенетических маркеров гестоза. Присутствие аллеля +14 п. н. гена HLA-G приводит к снижению уровня мРНК вследствие альтернативного сплайсинга первичного продукта (мРНК гена HLA-G) и обнаруживает положительную ассоциацию с гестозом [504].

Большой интерес для выяснения ассоциации генов гистосовмес­тимости с гестозом представляет генотипирование не только материн­ских HLA-генов, но и соответствующих аллельных вариантов этих ге­нов отцовского и фетального происхождения. В связи с очевидными организационными сложностями такие исследования пока единичны. Опубликованы только несколько работ, в которых проведено исследо­вание пары мать-ребенок или всей триады, включающей в себя обоих родителей и ребенка [349]. При анализе триад по гену HLA-G выявле­но, что частота детей, гомозиготных по аллелю +14, достоверно выше (р = 0,002) среди родившихся от осложненной гестозом первой бере­менности (30 %), чем в триадах без гестоза (7,1 0%) [506]. В этой же ра­боте показано предпочтительное наследование аллеля +14 отцовского происхождения в группе с Г по сравнению с контролем (р = 0,006).

Таким образом, определенные аллели генов HLA локуса антигенов I и II типов (HLA-DR4, HLA-G, DRB1) обнаруживают достоверную ас­социацию с Г. Перспективны дальнейшие исследования по поиску ге­нов предрасположенности к гестозу среди генов суперсемейства HLA.

6.6.3.2.2. Гены цитокинов и ростовых факторов

Имплантация и плацентация — результат сложных взаимодей­ствий цитокинов, регуляторов транскрипции и ростовых факторов как зародышевого, так и материнского происхождения. В плаценте иден­тифицированы несколько ростовых факторов и цитокинов, такие как VEGF (эндотелиальный фактор роста сосудов), TNF-a (фактор некро­за опухоли альфа) и TGF-Р (трансформирующий фактор роста фибро­бластов). Эти факторы регулируют пролиферацию и дифференциацию клеток трофобласта на различных сроках беременности. Результаты анализа экспрессии более 220 генов в плацентах при нормально про­текающей беременности и при Г показали, что для 22 генов интерлей­кинов и их рецепторов,15 генов суперсемейства TNF и почти 55 генов других цитокинов и их рецепторов выявлено достоверное повышение экспрессии в плацентах от осложненной Г беременности [647].

При анализе частот аллельных вариантов С850Т гена TNFA выявлено, что частота мутантного аллеля T достоверно снижена в группе больных с Г (4,5 %) по сравнению с контролем (9,6 %) (р = 0,03). Высказано предпо­ложение о протективным эффекте данного аллеля в отношении развития Г [670]. Показана также ассоциация другого аллельного варианта этого гена -308G> A c тяжелой (р = 0,025), но не с легкой формой Г (р > 0,05) [529].

При генотипировании пациентов из Греции по аллельным вари­антам -2758A/C, -634G/C и 936C/T гена эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF) достоверная связь с тяжелой формой гестоза показана лишь для аллеля 936Т (OR = 2,70; CI: 1,09-6,63; р = 0,019) [791]. В то же время в европеоидной популяции Бразилии частоты тех же аллельных вариантов не отличались между пациентами с гестозом и контрольной группой, однако было выявлено достоверное снижение частот генотипа -1082G/G по гену IL10 у больных (5 0%) по сравне­нию со здоровыми беременными женщинами (15 0%, р = 0,02) [380]. В детальном исследовании полиморфизма 1082G>A гена IL10 у бере­менных из Австралии установлено: (1) уровень плацентарной мРНК этого гена при гестозе достоверно снижен (р = 0,015) у пациенток, гомозиготных по аллелю А (р = 0,026); (2) имеется положительная корреляция между уровнем экспрессии гена IL10 и весом ребенка при рождении (г = 0,25, p = 0,001); (3) имеется отрицательная корреляция между уровнем IL-10 в плаценте и значениями систолического (г = - 0,15, p = 0,013) и диастолического (г = -0,21, p = 0,003) артериального давления у матери [661].

Несмотря на очевидную патогенетическую обоснованность изуче­ния полиморфизма генов цитокинов и ростовых факторов при Г, такие исследования все еще весьма немногочисленны. В свете гипотезы пер­вичного нарушения экспрессии генов ростовых факторов [325] необхо­димость дальнейшего углубленного изучения полиморфных маркеров этих генов при Г представляется особенно очевидной.

6.6.3.2.3. Гены метаболизма

Одним из важных патогенетических факторов Г считается повреж­дающее действие свободных радикалов на клетки и ткани эндотелия — оксидативный стресс [383]. Развитие оксидативного стресса в значитель­ной мере определяется функциональной активностью генов метаболизма (см. рис. 6.3.1), продукты которых обеспечивают две функционально сцеп­ленные фазы метаболизма ксенобиотиков и эндогенных токсинов — фа­за I активации и фаза II детоксикации (см. главу V). Гены, кодирующие ферменты обеих фаз, характеризуются значительным полиморфизмом, приводящим к появлению энзимов с различной активностью.

К ферментам фазы I относится микросомальная эпоксидгидролаза, катализирующая гидролиз эпоксидных соединений. Первый из двух на­иболее значимых аллельных вариантов гена EPHX1 представляет собой замену цитозина на тимин в 3 экзоне гена, приводящую к аминокислот­ной замене тирозина на гистидин в 113 положении белка (Tyr113His). В опытах in vitro показано, что наличие аллеля His113 коррелирует со снижением на 40 % энзиматической активности EPHX1 [484]. Второй аллельный вариант — это однонуклеотидная замена в 4 экзоне, приво­дящая к замене гистидина на аргинин в 139 положении полипептида (His139Arg), при этом аллель His139 связан с 25%-м повышением ак­тивности фермента [484]. Показано достоверное увеличение частоты «быстрого» генотипа (Tyr113/Tyr113, экзон 3) по гену EPHX1 у больных с Г (29 %) по сравнению с контрольной группой (16 %, p = 0,007) [234]. В финской популяции частота «быстрого» гаплотипа Tyr113-His139 до­стоверно выше у пациенток с Г (р = 0,01) [779]. Эти наблюдения со­гласуются с результатами исследования энзиматической активности EPHX1 при разных гаплотипах по обоим вышеупомянутым вариантам полиморфизма гена EPHX1 [496].

Важная роль в эмбриональном развитии принадлежит ферменту фазы II детоксикации плацентарной глютатион-Б-трансферазе — про­дукту гена GSTP1. Установлено, что при Г содержание этого фермента снижено в плаценте и в децидуальной ткани [607]. Полиморфизм гена GSTP1 обусловлен заменой нуклеотидов в положениях 313 или 341, что приводит к появлению 3 функционально различных форм фермен­та GSTP1 *a, *b, *c. Обе мутантные формы (*b и *c) функционально менее активны, особенно у гомозигот по соответствующим аллелям. Имеются данные о связи генотипа 1b/1b GSTP1 с гестозом. В наших ис­следованиях установлено, что аллельные частоты и частоты мутантных генотипов обнаруживают достоверную ассоциацию с некоторыми по­казателями тяжести заболевания, в частности с повышенной агрегаци­ей тромбоцитов [607].

6.6.З.2.4. Гены системы свертывания крови

При тяжелых формах гестоза распространенными осложнениями являются различные нарушения свертывания крови, прежде всего тром­бофилия. Существуют многочисленные исследования по выявлению мутаций в генах свертывания крови, ассоциированных с гестозом.

Как известно, точечная мутация G1691A (R506Q) в факторе V свер­тывания крови (Лейденовская мутация), частота которой составляет 4-5 % в европейских популяциях, является одной из наиболее важных причин развития генетически обусловленной тромбофилии [705]. Дан­ные о связи этой мутации с гестозом противоречивы. Так, в исследова­ниях американских авторов отмечено только некоторое, статистически недостоверное, повышение частоты мутации у больных с гестозом по сравнению с контролем (7,2 и 4,5 % соответственно) [420]. В других — частота Лейденовской мутации у больных с тяжелым Г составила 26,5 % и более чем в 4 раза превысила таковую в контрольной группе (6 %, р < 0,001) [516]. Сходная тенденция отмечена и в работе итальянских ис­следователей, в которой частота мутантного аллеля 1691А оказалась так­же достоверно выше у больных гестозом (10,4 %), чем в контроле (2,3 %, р = 0,01) [422]. Повышенная частота аллеля А у больных с Г (18,3 %) по сравнению со здоровыми женщинами (3,0 %, р < 0,001) подтверждена венгерскими авторами [584], тогда как во многих других публикациях из разных стран (Чехия, Турция, Италия, Шотландия, Великобритания, Ни­дерланды, Ливан) ассоциации Лейденовской мутации с Г не выявлено.

Для другого полиморфизма гена F5 — замены G1628A (Я485К) была продемонстрирована ассоциация с тяжелой формой гестоза в японской популяции (р = 0,02) [279]. Достоверное увеличение частоты аллеля А (р = 0,003) и генотипа А/А (р = 0,03) по данному полиморфиз­му было выявлено у больных с Г в финской популяции [735].

Тромбофилические осложнения могут быть также обусловлены наличием мутации G20210A в гене протромбина (фактор II). Эта му­тация приводит к повышенному синтезу протромбина и увеличению риска тромбоза. Ее популяционная частота в среднем составляет около 1 %. В исследовании итальянских авторов показана ассоциация аллеля A20210 с развитием Г [420]. Различия между сравниваемыми группами достоверны (р < 0,041). Авторами отмечается, что связь аллеля A20210 с Г весьма примечательна, так как нарушенная инвазия трофобластом спиральных артерий и системное повреждение эндотелия являются важнейшими патогенетическими механизмами Г. По мнению авторов, вполне логично, что мутация, предрасполагающая к развитию артери­ального тромбоза, является фактором риска развития Г.

Важным фактором развития тромбофилических осложнений при беременности является гипергомоцистеинемия, развитие которой может быть результатом полиморфизма в гене метилентетрагид­рофолатредуктазы (ЫТИЕЯ), приводящего к замене цитозина на тимин в 677 положении гена (С677Т) [227]. У лиц, гомозиготных по аллелю Т, отмечается 70%-е снижение активности ЫТИЕЯ по сравне­нию с носителями генотипа С/С. В упоминавшейся работе исследова­телей из Массачусетса генотип Т/Т по гену ЫТИЯЯ был достоверно ассоциирован с развитием тяжелого Г (ОЯ = 2,9; С1: 1,0-8,5, р = 0,04) [516]. Аналогичные результаты были получены итальянскими авто­рами [422]. В японской популяции эти различия оказались еще более выраженными (р = 0,004) [596].

Однако в работах, выполненных на других популяциях и други­ми авторами (африканской (ЮАР, Зимбабве), австралийской белой, японской, турецкой, венгерской, английской, шотландской, финской, мексиканской, перуанской, бразильской) ассоциации аллельных вари­антов С677Т гена ЫТИЯЯ с Г выявлено не было. В эксперименталь­ном исследовании голландских ученых не удалось подтвердить связь генотипа Т/Т ЫТИЯЯ с Г. Однако проведенный этими же авторами мета-анализ (обобщенный анализ литературных данных) показал на­личие ассоциации аллельных вариантов С677Т с заболеванием в гол­ландской популяции (ОЯ = 2,0; С1: 1,4-2,9) [597].

В результате мета-анализа 47 статей, посвященных изучению ассо­циации с Г Лейденовской мутации гена Я5, аллельных вариантов С677Т гена ЫТИЯЯ и G20210A гена ЯП, достоверная ассоциация с развити­ем Г (ОЯ = 1,81; С1: 1,14-2,87) и тяжелого Г (ОЯ = 2,24; С1: 1,28-3,94) была обнаружена только для аллеля 1691А гена Я5 [569].

Особый интерес представляют работы, в которых объединяются исследования, проведенные в разных центрах по изучению Г в рамках одной страны, поскольку при таком подходе удается проанализировать значительно больший объем выборки и дать статистически более обос­нованную интерпретацию результатов генетического тестирования эт­нически родственных индивидов. Проведенный поиск литературы поз­волил обнаружить две такие работы.

В первой из них [768] был проведен сравнительный анализ час­тот вышеупомянутых аллельных вариантов тромбофилических генов в группах с легкой и тяжелой формами Г с контрольной группой женщин. Работа выполнена на 1 600 образцах ДНК (800 больных и 800 контроля). Для больных с тяжелым Г установлено достоверное увеличение частоты Лейденовской мутации по гену F5 (16,7 %, p = 0,000001), гетерозиготно­го носительства аллеля 20210А гена FII (10,8 0%, p = 0,000001) и геноти­па Т/Т по гену MTHFR (12,1 %>, р = 0,00004) по сравнению с контролем (3,7, 2,0 и 3,2 % соответственно). Кроме того, была показана достовер­ная ассоциация аллельных вариантов генов FII (OR = 3,3; CI: 1,1-10,3) и MTHFR (OR = 2,6; CI: 2,3-5,5) с легкой формой Г. При этом уровень зна­чимости частотных различий соответствующих аллелей при легких фор­мах Г в сравнении с контролем оказался значительно меньше (p = 0,03 и р = 0,007 соответственно), чем при тяжелой форме этой патологии.

Во втором масштабном исследовании более 10 центров Велико­британии — GOPEC study (Genetic Of Pre-EClampsia) применялся ме­тод анализа неслучайной передачи аллеля от гетерозиготных родителей потомкам (TDT-test). В работе обследовано 657 женщин с Г и их семей. Среди других генов в отчете публикуются данные по аллельным вариан­там генов MTHFR и F5 и делается вывод об отсутствии вклада этих генов в развитие Г [391]. Однако в этой работе не указано, проводилось ли раз­деление групп больных на подгруппы по степени тяжести заболевания.

Одним из важнейших генов гемостаза является ген ингибитора активатора плазминогена типа I (PAI1') белковый продукт которого, ингибитор тканевого активатора плазминогена тип 1 (ИТАП-1), прини­мает непосредственное участие в плазменном звене гемостаза. Число работ, в которых показана ассоциация между аллельными вариантами гена и Г, с каждым годом увеличивается.

В работе японских авторов при обследовании более 600 человек обнаружена связь генотипа 4G/4G и аллеля 4G гена PAI1 с развитием тяжелого Г (р = 0,04 и р = 0,03, соответственно) [739].

Необычные результаты были получены в работе группы немецких авторов [749]. Они показали, что наличие протективного в отношении Г 5G/5G-генотипа способствует более раннему развитию заболевания по сравнению с предрасполагающему к Г аллелю 4G (в среднем на 26-й и 30-й неделях беременности соответственно, p = 0,024).

Результаты мета-анализа данных по 880 пациентам и 810 контроль­ным образцам по 6 публикациям свидетельствовали о том, что среди носителей аллеля 4G гена PAI1 вероятность развития Г (54,9 % случаев) достоверно выше, чем при его отсутствии (43,1 %, p < 0,05) [806].

Рис. 6.6.22. Гипотетическая схема влияния аллеля 4G гена РА11 на развитие гестоза (пояснения в тексте)

Интересно отметить, что частоты аллелей и генотипов по данному полиморфизму значительно варьируют в различных этнических груп­пах. Например, у больных с Г из Южной Африки, где не было выявлено ассоциации этого полиморфного маркера с заболеванием, популяцион­ная частота аллеля 40 составила всего 15 %, а генотип 40/40 зарегист­рирован менее чем у 2 % населения [651]. Наряду с этим в европейских и американских популяциях эти частоты оказались значительно выше (40-60 % для аллеля 4G и 15-20 % для генотипа 40/40) [298, 463].

Частота аллеля 4G у больных гестозом в Северо-Западном регионе России достоверно выше (71,1 %) по сравнению с контрольной группой (57,5 %, р = 0,04) [607]. Схема возможного развития гестоза при нали­чии функционально неблагоприятного аллеля 40 гена РА11 приведена на рисунке 6.6.22.

Таким образом, несмотря на противоречивые данные разных ав­торов, связанные, прежде всего, с существенными популяционными различиями аллельных частот исследованных генов, размером выбор­ки и клиническими особенностями Г у обследованных больных, скла­дывается впечатление, что для ряда европейских популяций аллельные варианты всех вышерассмотренных генов тромбофилии вносят значи­тельный вклад в развитие тяжелых форм гестоза.

6.6.3.2.5. Гены сосудистой системы

Практически самым важным диагностическим признаком Г яв­ляется повышение артериального давления (гипертензия). Изучение полиморфизма генов, продукты которых участвуют в регуляции ар­териального давления, является наиболее активно развивающимся направлением в области медицинской молекулярной генетики. Мно­жество исследований посвящено аллельным вариантам генов сосу­дистой системы, в том числе и в связи с развитием Г.

Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) хорошо известен как фермент, регулирующий кровяное давление. Его ведущая роль в регу­ляции артериального давления подтверждается широким и успешным применением ингибиторов АПФ в клинике для лечения гипертензив­ных состояний различного происхождения, связанных с нарушениями кровообращения, заболеваний сердечно-сосудистой системы. Эти пре­параты широко используются при лечении нефропатии.

Ген ACE, кодирующий данный фермент, картирован на хромосо­ме 17q23. В интроне 16 гена АСЕ присутствует (Insertion — I) либо от­сутствует (Deletion — D) Alu-повтор, состоящий из 287 пар оснований [259]. Показано, что уровень АПФ в сыворотке у людей, гомозиготных по D-аллелю, почти в 2 раза выше, чем у гомозигот по I аллелю и имеет среднее значение у I/D-гетерозигот [259]. D-аллель гена АСЕ рассмат­ривают как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, спазм коронарных сосудов, гипертрофия левого желудочка, ишемическая болезнь сердца), а также связывают с высоким риском развития атеросклероза.

Ассоциации полиморфизма гена АСЕ с развитием Г посвящено лишь несколько публикаций. В работе китайских авторов показано значительное увеличение частоты аллеля D и генотипа D/D у паци­енток с Г [386]. Однако в другой работе не было обнаружено какой- либо связи аллелей инсерционно-делеционного полиморфизма гена АСЕ с Г [395]. Интерес представляет статья итальянских авторов, в которой выявлены достоверные различия частот аллеля D у больных Г и замедленным ростом плода и у беременных без этих осложнений. При этом частоты генотипа D/D и аллеля D гена АСЕ были достоверно выше в группе больных Г (р = 0,0002 и p < 0,0001 соответственно).

Рис. 6.6.23. Гипотетическая схема влияния аллеля D гена ACE на развитие гестоза (пояснения в тексте)

Кроме того, показана достоверная ассоциация Г и замедленного роста плода с наличием генотипа D/D (р = 0,0007) [585]. В популяции Севе­ро-Западного региона России нами также было отмечено повышение частоты гомозигот D у больных с легким Г (55,8 %) в сравнении с контролем (38,3 %). Однако эти различия не были статистически зна­чимыми (р = 0,09) [607].

Обобщая рассмотренные работы, можно отметить, что в боль­шинстве исследований, где корректно и на достаточно больших вы­борках рассматривается ассоциация полиморфных вариантов I/D гена ACE с развитием различных заболеваний, делается вывод, что многие сосудистые патологии, в том числе и Г, ассоциированы с аллелем D. Гипотетическая схема участия данного аллельного варианта гена АСЕ в развитии гестоза представлена на рисунке 6.6.23.

Необходимы дальнейшие исследования на больших по численнос­ти и клинически более однородных группах больных с разными форма­ми гестоза для обоснованного заключения о наличии причинно-след­ственной связи между делеционной формой гена АСЕ и заболеванием.

6.6.3.2.6. Гены эндотелия сосудов

Оксид азота (NO) является одним из наиболее важных биологиче­ских медиаторов, который вовлечен во множество физиологических и патофизиологических процессов. Он представляет собой уникальный по своей природе и механизмам действия вторичный посредник мно­гих метаболических процессов. В частности, он задействован в таких важных физиологических процессах, как вазодилатация, нейротранс­миссия, агрегация тромбоцитов, реакции иммунной системы, регуля­ция тонуса гладких мышц и др. [575, 618]. Оксид азота (NO) образуется в результате реакции окисления аминокислоты L-аргинина с одновре­менным синтезом другой аминокислоты — L-цитруллина. Реакция контролируется ферментом NO-синтазой (NOS), которая представляет собой гомодимер, каждая из субъединиц которого представлена двумя частями (доменами) — редуктазным и оксигеназным. Фермент стано­вится активным только после объединения двух этих субъединиц.

В настоящее время идентифицированы три изоформы NO-синта­зы: NOS1 — нейрональная (nNOS); NOS2 — индуцибельная NO-син­таза макрофагов (iNOS); NOS3 — эндотелиальная (eNOS) [96]. Каждая из этих форм имеет свои особенности как в отношении механизма дей­ствия, его локализации, так и биологического значения.

Наибольший интерес для изучения Г представляет эндотелиальная NO-синтаза (NOS3), которая стабильно экспрессируется в клетках эн­дотелия сосудов, в эпителии почечных канальцев, в тромбоцитах, ме­зангиальных клетках и др. [310, 626]. Принципиальная схема регуля­ции сосудистого тонуса NO-синтазой приведена на рисунке 6.6.24. Под влиянием определенных стимулов ионы Ca2+ входят в клетку, где в ци­тозоле образуется единый комплекс с белком кальмодулином. Данный комплекс в качестве кофактора активирует экспрессию гена NOS3, кото­рый стимулирует образование оксида азота — NO. Последний, обладая липофильными свойствами, легко диффундирует через плазматические мембраны в межклеточное пространство и проникает в клетки-мишени. Через цепь метаболических реакций, включающих гем-растворимую гуанилциклазу, циклический гуанилмонофосфат — цГМФ-протеинки- назу и Са2+-АТФазу, NO приводит к выходу ионов Са2+ из гладкомышеч­ных клеток сосудов, следствием чего является их релаксация и вазоди­латация. Сосудорасширяющий эффект NO проявляется очень быстро, уже через 5-10 секунд NO включается в адаптацию тонуса сосудистой стенки к меняющимся физиологическим условиям. Кроме того, он пре-

пятствует агрегации тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов к эндоте­лию, защищает сосудистую стенку при различных патологических со­стояниях, препятствует развитию фибринолиза и образованию тромбов [575, 602]. Биологическая активность NO стимулируется некоторыми метаболитами, включая L-аргинин, брадикинин и др.

Таким образом, оксид азота следует рассматривать как локальный тканевый гормон, регулирующий сосудистый тонус, кровоток и базаль­ное артериальное давление.

Все эти свойства позволяют предполагать наличие ассоциации функ­ционально значимых аллельных вариантов гена NO-синтазы 3 типа с такими заболеваниями, как артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, а также различными патологиями, связанными с ги­пертензией при беременности. В гене ЫОБ3 выявлено несколько поли­морфных сайтов. Наиболее активно изучаются 3 из них: полиморфизм 4а/^ в 5 интроне, структурная замена 8940>Т в 7 экзоне и недавно об­наруженный полиморфизм промоторной области гена ЫОБ3 -786Т>С.

Полиморфизм по интрону 5 представлен 2 аллелями: 4Ь, в котором имеются 5 повторяющихся фрагментов длиной 27 п. н., и 4а, в котором присутствуют 4 таких повтора. Установлено, что генотипу 4а/4а соот­ветствует максимальный уровень базального NO. У лиц с 4Ь/4Ь-геноти- пом уровень NO приблизительно в 2 раза ниже, чем у 4а/4а. Гетерозиго­ты занимают промежуточное положение [444]. В работе австралийских авторов выявлена ассоциация данного полиморфизма с привычным не­вынашиванием беременности. Частота аллеля 4а оказалась достоверно выше при привычном невынашивании (20 %), чем в контроле (12 %, р < 0,05) [258]. В мексикано-испанской популяции Техаса наличие ал­леля 4а было определено как фактор риска развития Г. Частота алле­ля 4а у больных была достоверно выше (26 %), чем в контроле (5 %, р < 0,0005) [400]. В наших исследованиях при тестировании больных с тяжелым Г из Северо-Западного региона России генотипы 4а/4а и 4а/4Ь вообще не были выявлены, а частота генотипа 4Ь/4Ь составила 100 % и была достоверно выше, чем в контроле (63,8 %, р = 0,02), несмотря на малый объем выборки пациентов (п = 11) [607].

Другой достаточно часто изучаемый полиморфизм N083, пред­ставляет собой замену гуанина на тимин в 894 позиции в 7 экзоне гена N083, которая приводит к замене глютамина на аспарагин в 298 позиции фермента. Повышенная частота аллеля Т894 зарегистриро­вана у пациентов с инфарктом миокарда и гипертонией. При анализе ассоциации данного полиморфизма с гестозом японскими авторами было выявлено достоверное повышение частоты гомозигот по Т894 (р < 0,01) у больных с Г (29 %) по сравнению с легким Г (11 %), раз­вившимся на фоне гипертонической болезни (8 %) и частотой аллеля в контрольной группе (14 %) [303]. В другой японской работе также показано, что частота аллеля Т894 у больных с тяжелой формой чис­того Г (23 %) достоверно выше (р < 0,007) в сравнении с контролем (12 %) [610]. Гипотетическая схема, иллюстрирующая влияние аллеля Т894 гена N083 на развитие Г, представлена на рисунке 6.6.24.

Одно из самых больших по объему выборки исследований, в ко­тором были генетически протестированы 322 пациентки с гестозом и 522 здоровые беременные женщины, показало, что генотип Т894/Т894 увеличивает риск гестоза в 4,6 раза (ОЯ = 4,6; С1: 1,73-12,22; р = 0,002) [401]. В этой же работе был выявлен гаплотип аллельного полиморфиз­ма гена N083, достоверно ассоциированный с гестозом, «Т894 -786С — 4Ь» (ОЯ = 2,07; С1: 1,33-3,23; р = 0,001).

Таким образом, проведенный анализ с большой вероятностью ука­зывает на наличие ассоциации функционально значимых аллелей гена N083 с Г. Учитывая большое значение оксида азота в регуляции со­судистого тонуса, достаточно четко установленную связь аллельных вариантов этого гена с сердечно-сосудистыми заболеваниями, прежде всего с гипертонией, ишемией и инфарктом миокарда, а также с тром­бофилией, его ассоциация с Г представляется вполне закономерной.

Вместе с тем прямые исследования такой ассоциации пока изучены только на нескольких популяциях и требуют дальнейшего уточнения.

Заключение

Обзор исследований, посвященных выявлению генетической со­ставляющей Г, позволяет отметить ряд важных аспектов современного состояния этой проблемы. Г относится к мультифакториальным болез­ням. Поэтому a priori можно ожидать, что в его патогенезе принимают участие гены разных метаболических путей. Локальные генные сети Г включают в себя гены метаболизма, гены эндотелиальной дисфункции, гены сосудистой системы, ростовые факторы и цитокины, гены эндок­ринной системы, гены главного комплекса гистосовместимости и др. Практически в каждой генной сети уже идентифицирован один или не­сколько генов, аллельные варианты которых обнаруживают неслучай­ную ассоциацию с Г. К таковым относятся гены метаболизма (эпоксид- гидролаза (EPHX1), плацентарная глютатион^-трансфераза (GSTP1), гены антигенов гистосовместимости 1-го и 2-го типов (HLA-DR4, HLA-G, DRB1), гены тромбофилии (Лейденовская мутация — F5, ингибитор активатора плазминогена (PAI1 ), ген ключевого фермента обмена фо­лиевой кислоты — метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), гены сосудистой системы (ангиотензин-превращающий фермент (АСЕ)), гены эндотелия сосудов (NOS3). В мае 2008 г. появилось сенсационное сообщение об успешной идентификации в экспериментах на мышах главного гена-кандидата преэклампсии (гестоза) — гена СОМТ, кодиру­ющего фермент катехол-О-метилтрансферазу, регулирующего процесс новообразования сосудов плаценты [531]. Роль мутаций этого гена в па­тогенезе гестоза у беременных женщин проверяется.

Несмотря на противоречивость уже имеющихся данных, обус­ловленную, прежде всего, существенными популяционными разли­чиями аллельных частот исследованных генов, размером выборки и клиническими особенностями гестоза у обследованных больных, складывается впечатление, что для ряда европейских популяций аллельные варианты вышерассмотренных генов вносят значимый вклад в развитие тяжелых форм Г.

Полиморфизм некоторых генов-кандидатов изучен и в отечествен­ной популяции, преимущественно Северо-Западного региона страны. Положительная ассоциация с Г установлена для аллелей генов PAI1, TNFÀ, NOS3, ACE и GSTP1. На их основе разработан принципиальный

Рис. 6.6.25. Алгоритм профилактики гестоза [221]

алгоритм профилактики этого тяжелого заболевания (рис. 6.6.25). Со­гласно предлагаемому алгоритму, профилактика этого грозного аку­шерского осложнения должна проводиться начиная со II триместра беременности у всех женщин групп высокого риска, одной из которых являются беременные с неблагоприятным сочетанием аллелей генов предрасположенности к Г.

Подробно схема проведения прогностического и предиктивного тес­тирования наследственной предрасположенности к Г, а также обсчета ре­зультатов тестирования приведены в Приложении № 1 к данной главе.

Вместе с тем анализ приведенных данных свидетельствует, что исследования по генетике Г все еще находятся на самом начальном этапе развития. В них никак не учитывается тот факт, что при мульти­факториальных заболеваниях эффект любого аллеля зависит от функ­ционального состояния других генов-кандидатов, не рассматривается очевидное влияние средовых факторов, весьма сложно поддающее­ся контролю. Решающее значение имеют межэтнические различия популяционных частот изучаемых полиморфных маркеров, а также патогенетические особенности самого заболевания. Возможно, что в разных популяциях развитие гестоза определяется различными гене­тическими маркерами.

Так, в научной литературе постоянно появляются новые работы об ассоциации Г с другими генными маркерами, например с геном ади- понектина в финской популяции [245]. В свете очень интересной ги­потезы о генах фактора роста плаценты, ангиогенеза трофобласта и их рецепторах (VEGFR, VEGF и PlGF) как первичном звене в патогенезе гестоза (см. Введение) заслуживает пристального внимания изучение аллельных вариантов этих генов, а также их экспрессии на разных ста­диях эмбриогенеза в норме и патологии.

Комплексное изучение генетических маркеров системы фибрино­лиза, ренин-ангиотензиновой системы, цитокинов, NO-синтаз, эндо­телиальных факторов, генов главного комплекса гистосовместимости и некоторых других, так или иначе связанных с развитием эндотели­альной дисфункции, в перспективе позволит проводить досимптома­тическую диагностику предрасположенности к гестозу, что будет спо­собствовать расширению спектра профилактических, терапевтических и диагностических мер по лечению и предупреждению данной патоло­гии беременности.

Появление национальных проектов по гестозу [391, 401], в кото­рых предполагается объединение результатов биохимических, клини­ческих и молекулярно-генетических исследований в единую програм­му поиска, вселяет определенный оптимизм в отношении быстрого прогресса нашего понимания патогенетических механизмов этого заболевания.

Большой практический интерес представляют сравнительно новые данные о том, что существенная роль в патогенезе Г может принадле­жать нарушениям процессов импринтинга целых хромосом (одноро­дительская дисомия), их сегментов или отдельных генов (однороди­тельской экспрессии). В настоящее время в плаценте известны около 15 импринтированных генов (7 — экспрессия только с отцовской хро­мосомы, 8 — с материнской) [43]. Большинство таких генов относит­ся к транскрипционным факторам и к факторам роста плаценты [798]. Особый интерес вызывают гены фактора транскрипции STOX-1, ответ­ственного за инвазивные свойства синцитиотрофобласта и ген CTNNA3 (10q22), мутации в котором зарегистрированы при семейных случаях Г [782]. Исследование геномного импринтинга и хромосомных нару­шений в плаценте (плацентарный мозаицизм) при гестозе — новое перспективное направление в изучении этиопатогенеза этого частого осложнения беременности.

Приложение № 1

ПРЕДИКТИВНОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТИ К ГЕСТОЗУ

Генные сети и гены

1. Гены, продукты которых влияют на уровень АД:

1.1. ACE (ангиотензинпревращающий фермент) — полиморфизм I/D;

1.2. AGT (ангиотензиноген) - полиморфизм M235T;

1.3. AGTR1 (рецептор I типа к ангиотензину II) — полиморфизм A1166C;

1.4. AGTR2 (рецептор II типа к ангиотензину II) — полиморфизм C3123A;

1.5. ADRB2 (адренорецептор B2) — полиморфизм A48G и C81G.

Тестирование полиморфизма особенно актуально при наличии

хронических сосудистых патологий в анамнезе и формировании груп­пы риска тяжелого гестоза (АГ, ИБС и др.).

2. Гены тромбофилии:

2.1. F5 (фактор V свертывания крови) — полиморфизм R506Q (Leiden);

2.2. F2 (протромбин, фактор II свертывания крови) — полимор­физм G20210A;

2.3. FRB (фибриноген, фактор I свертывания крови) — полимор­физм G-455A;

2.4. PAI1 (ингибитор активатора тканевого плазминогена I типа) — полиморфизм 4G/5G;

2.5. MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза) — полимор­физм C677T;

2.6. ITGB3 (рецептор тромбоцитарного гликопротеина IIIa) — по­лиморфизм A1/A2.

Тестирование рекомендовано для выявления группы риска тяжело­го гестоза (за исключением генов PAI1 и MTHFR — ассоциированы со всеми формами гестоза).

3. Гены эндотелиальной дисфункции:

3.1. NOS3 (эндотелиальная NO-синтаза) — полиморфизм G894T, 4a/4b;

3.2. TNFÀ (фактора некроза опухоли альфа) — полиморфизм G-308A;

3.3. GSTP1 (глютатион^-трансфераза I типа, плацентарная) — полиморфизм A/B/C/D/

Тестирование рекомендовано для формирования группы риска всех форм гестоза.

Примечание: жирным выделены аллельные варианты, являющиеся факторами риска заболевания.

Методы

1. Полимеразная цепная реакция, анализ полиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПЦР-ПДРФ-анализ).

Гены ACE, NOS3, TNFÀ, GSTP1.

2. Метод биочипов.

Гены AGT, AGTR1, AGTR2, ADRB2, MTHFR («кардио-чип»).

Гены F5, F2, FRB, PAI1, MTHFR, ITGB3 («фибр-чип»).

Область применения

1. До симптоматическое выявление групп высокого риска развития артериальной гипертензии при беременности.

2. Досимптоматическое выявление групп высокого риска развития гестоза.

3. До симптоматическое выявление групп высокого риска развития тромбофилических осложнений при беременности.

4. Проведение своевременных профилактических и лечебных ме­роприятий с учетом индивидуальных генетических особенностей пациенток при указанных патологиях беременности.

Оценка результатов генетического тестирования

Для выявления женщин групп высокого риска по развитию гестоза (Г) принципиально важно определить аллельные варианты генов, относя­щихся к трем локальным генным сетям: генов, регулирующих кровяное давление (I), генов, контролирующих процессы свертывания крови (II) и генов, регулирующих многообразные функции эндотелия сосудов (III).

Наиболее простым и доступным методом для оценки полученных результатов является метод подсчета баллов, ранее использованный нами для оценки результатов генетического тестирования наследственной предрасположенности к артериальной гипертензии (см. раздел 6.5.9). С этой целью гомозиготам по частому аллелю (аллель «дикого типа»), связанному с нормальной реакцией, то есть наиболее широко представ­ленному в здоровой популяции, присваивается 0 баллов, гетерозиготам по двум разным аллелям — 1 балл, гомозиготам по редким аллелям, т. е. аллелям, ассоциированным с заболеванием, присваивается 2 балла. Затем для каждого пациента суммируются баллы всех исследованных геноти­пов, и полученная сумма делится на число изученных генов. В случае гестоза подсчет баллов проводится для каждой из 3 систем отдельно.

Для генов-регуляторов АД варьирование общей суммы баллов воз­можно от 0 до 10, при этом чем выше результирующий балл, тем риск гипертонии выше и тем, естественно, больше предрасположенность к развитию гестоза.

Соответственно, максимально возможная сумма баллов при гомо- зиготности по всем функционально неполноценным аллелям будет рав­на 10 : 5 = 2, а минимальная равна 0, в случае гетерозиготности по всем 5 генам сумма баллов будет равна 5.

В плане прогноза Г достаточно условно число баллов, равное или ниже 5, можно оценивать как удовлетворительное, менее 5 — как хоро­шее, а более 5 — как неблагоприятное.

Вместе с тем гомозиготно сть даже по одному функционально неполноценному аллелю (число баллов 2) следует трактовать как показатель повышенного риска данной патологии, в отличие, ска­жем, от присутствия двух и даже более неблагоприятных аллелей в гетерозиготном состоянии.

Признавая определенную искусственность такой интерпретации, следует признать, что ее универсальность и простота в исполнении су­щественно облегчает оценку результатов генетического тестирования.

Аналогичным образом проводится оценка риска в отношении генов, контролирующих белки системы свертывания крови. Следует, однако, учитывать, что мутация FVL (Лейденовская мутация) относится к до­минантным, то есть ее неблагоприятный эффект перекрывает все другие позитивные показатели системы свертывания крови (см. раздел. 6.6).

Более подробно методы оценки результатов генетического тести­рования наследственной предрасположенности к гестозу и другим со­четанным (мультифакторным) заболеваниям, рассмотренным в данной монографии, приведены в наших методических рекомендациях («Оп­ределение наследственной предрасположенности к некоторым частым заболеваниям при беременности. Генетическая карта репродуктивного здоровья: методические рекомендации». Под редакцией В. С. Баранова и Э. К. Айламазяна, 2009, 68 с.).

<< | >>
Источник: БарановВ.С.. Генетический паспорт — основа индивидуальной и предик­тивной медицины / Под ред. В. С. Баранова. — СПб.: Изд-во Н-Л,2009. — 528 с.: ил.. 2009

Еще по теме Гестоз:

  1. Пізні гестози
  2. Класифікація пізнього гестозу
  3. РАННІ ТОКСИКОЗИ ВАГІТНИХ. ПІЗНІ ГЕСТОЗИ
  4. ГЕСТОЗИ ВАГІТНИХ
  5. Профілактика пізнього гестозу
  6. ГЕСТОЗ
  7. Акушерська тактика при пізніх гестозах
  8. Етіологія пізніх гестозів
  9. ПТИАЛИЗМ
  10. ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ
  11. ВОДЯНКА
  12. Протеїнурія вагітних (Proteinuria gravidarum)
  13. СИАЛОРЁЯ
  14. АЛЬБУМИНУРИЯ
  15. ПРЕЭКЛАМПСИЯ
  16. ГИПЕРСАЛИВАЦИ
  17. ЭКЛАМПСИЯ
  18. АНТАГОНИСТЫ ДОФАМИНА