Генетические аспекты профилактики

Как и любое другое заболевание, остеопороз легче предупредить, чем лечить. Профилактика этого грозного осложнения постменопау­зального периода у женщин включает коррекцию диеты, образа жизни, использование соответствующих лекарств и витаминов, нормализую­щих метаболизм костной ткани, предотвращающих потерю солей Са и снижение МПКТ.

Сегодня представляется очевидным, что использование денсито­метрии позволяет провести раннюю диагностику остеопороза и начать превентивное лечение. Однако даже такой точный метод не позволяет заранее обнаружить лиц с наследственной предрасположенностью к этому заболеванию. Между тем их выявление задолго до существую­щих лабораторных и, тем более, до первых клинических проявлений могло бы иметь важное стратегическое значение для разработки эф­фективной индивидуальной досимптоматической профилактики осте­опороза.

На основе мировых и собственных данных мы предлагаем опти­мальный, с нашей точки зрения, алгоритм тестирования наследствен­ной предрасположенности к низкой МПКТ, приводящей к остеопении и остеопорозу. Его основные этапы представлены на рисунке 6.2.7.

На первом этапе все женщины до наступления менопаузы, а в случае необходимости операции по удалению яичников — до опе­рации, должны пройти генетическое тестирование по крайней мере

Рис. 6.2.7. Алгоритм обследования пациенток для диагностики остеопении

4 маркерных генов-кандидатов — рецептора витамина D (УБК), кальцитонина (СТЛ), эстрогена-а (ЕЛа), гена основного белка мат­рикса костной ткани и гена остеокальцина (БОР), для которых уже установлена ассоциация неблагоприятных аллелей с низкой МПКТ и остеопорозом. Тестирование полиморфизма этих генов позволит задолго до начала заболевания выявить лиц высокого наследствен­ного риска раннего снижения МПКТ и развития остеопороза. Та­кое тестирование, безусловно, показано близким родственникам и особенно детям в тех семьях, где уже есть больной остеопорозом. На следующем этапе женщины группы высокого наследственного риска должны быть направлены к врачам для проведения денсито­метрического анализа и других лабораторных исследований состоя­ния МПКТ. Дальнейший объем мониторинга и профилактики забо­леваний определяется результатами лабораторных исследований и данными остеоденситометрии (рис. 6.2.7).

Практическое внедрение предлагаемого алгоритма профилактики остеопороза возможно только в тех регионах страны и городах, где уже проведен детальный популяционный анализ соответствующих генов- кандидатов и подробно изучены особенности распределения аллель­ных частот этих генов у больных остеопорозом и у заведомо здоровых лиц с нормальными показателями состояния костной ткани.

В частности, насколько нам известно, особенности аллельного полиморфизма вышеприведенных генов-кандидатов уже изучены на больших выборках здоровых индивидов (более 250 человек) и больных остеопорозом (более 350).

Результаты разных авторов из разных лабораторий Санкт-Петер­бурга в целом совпадают и позволяют достаточно объективно судить не только о популяционных частотах различных аллелей этих генов, но и об особенностях их распределения у женщин с нарушениями МПКТ [9, 65, 138, 139]. Прогностически неблагоприятными в плане остеопо­роза для жителей Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона РФ являются 5-аллель гена COL1A1, ^-аллель гена VDR, а также хх-генотип по гену ERa.

Проведенные генотипические сравнения, а также анализ аллель­ных частот однозначно показывают наличие четкой ассоциации остео­пороза с присутствием функционально неполноценных аллелей генов СOL1A1 и VDR. Такая ассоциация проявляется особенно отчетливо при наличии в генотипе сразу двух неполноценных аллелей, то есть в слу­чае гомозиготности по аллелям 5 и I. Имеющиеся результаты доказы­вают также наличие четкой ассоциации мутантных аллелей генов VDR и СOL1A1 с повышенной скоростью потери МПКТ. В практическом плане это обстоятельство особенно существенно, поскольку из него следует, что тестирование аллельных вариантов генов СOL1A1 и VDR задолго до наступления менопаузы у женщин и у мужчин преклонного возраста позволяет с большой вероятностью выявить лиц с выражен­ной наследственной предрасположенностью к остеопорозу. Именно у таких индивидов, согласно нашим данным, вероятность остеопороза в 10-15 раз выше, чем в среднем в популяции. Из этого следует прин­ципиально важный вывод: у 3-10 % всего населения Северо-Западно­го региона России, относящихся к группе высокого риска по резуль­татам генетического тестирования, профилактику остеопороза и его досимптоматическое лечение следует начинать максимально рано и проводить особенно интенсивно. Именно для этой группы населения применение лечебных доз высокоактивных протекторов остеопении и остеопороза, таких как препараты фирмы «Никомед» (Кальций D₃ Никомед) может быть жизненно необходимо. Предложенный нами ал­горитм успешно внедряется в клиническую практику ряда лечебных учреждений Санкт-Петербурга: поликлиника НИИ акушерства и гине­кологии им. Д. О. Отта, МСЧ № 22 и др.

Близкий по сути, но не идентичный нашему, алгоритм выявления индивидов с повышенным риском остеопорозных переломов недавно предложен в Великобритании. Группой английских исследователей во главе с президентом Европейской ассоциации по изучению костной ткани (ECTS) профессором Стюартом Ралстоном (Stuart Rullstone) раз­работана и запатентована диагностическая тест-система, включающая в себя определение «р1-генотипов по гену COL1A1 и показатели МПКТ, с целью выявления индивидов с повышенным риском остеопоротичес- ких переломов. Метод основан на том, что лица с ss-генотипом по гену COL1A1 и с низкими значениями МПКТ имеют в 25 раз больший риск остеопоротических переломов по сравнению с носителями других Sp1- генотипов и нормальных показателей МПКТ [441].