Триамтерен и амилорид

Фармакодинамика. Эти препараты являются неконкурентными антагонистами альдостерона. Они блокиру

ют пассивный транспорт натрия и калия через апикальную мембрану эпителия дистальных канальцев почек.

Фармакокинетика. Препараты назначают через рот после еды. Они хорошо всасываются, их биоусвоение составляет 50-70% для триамтерена и 90% для амилори- да. Связывание с белками плазмы крови более 80%. Биотрансформации подвергается в основном триамтерен (90%), амилорид — в значительно меньшей степени. Триамтерен выводится главным образом печенью в измененном виде, поэтому его не рекомендуют применять у больных с патологией данного органа. Амилорид экскретиру- ется в неизменном виде с мочой, поэтому его не назначают при почечной недостаточности. Период полуэлимина- ции из крови для триамтерена 1,5-2,5 ч, для амилорида — 24 ч. Кратность назначений 1-2 раза в сутки.

Нежелательные эффекты: гиперкалиемия и метаболический ацидоз, особенно часто возникающие у больных с почечной недостаточностью; триамтерен является птеридиновым соединением, близким по химической структуре фолиевой кислоте, поэтому этот препарат конкурирует с ней за фо- латредуктазу, фермент, превращающий фолиевую кислоту в фолеиновую, из-за чего возникают симптомы, характерные для данного гиповитаминоза; тошнота, рвота, головная боль, гипонатриемия, артериальная гипотония, гипергликемия, гиперури- кемия — эти осложнения очень редко сопровождают прием данных препаратов.

Показания к применению. Триамтерен применяют при отеках, связанных с сердечной недостаточностью, циррозом печени, нефротическим синдромом. В связи со слабым мочегонным действием самостоятельно назначают препарат редко, чаще в комбинациях с другими диуретиками, особенно с тиазидами.

щие мочегонные средства работают вне гиперальдостеронизма и имеют, как правило, вспомогательное значение.

Формы выпуска, дозы и режим введения. Триамте- рен выпускают в капсулах по 0,05 г. Назначают детям по 0,05-0,15 г/сут в 1-2 приема (после завтрака и обеда).

Спиронолактон и канреонат калия

Фармакодинамика. Вскоре после введения препаратов (черезі—2 ч) происходит ингибирование Na , К -АТФ- азы в дистальном отделе нефрона и зависимой от нее секреции ионов калия в его просвет (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране эпителиальных клеток). В результате калийсбере- гающий эффект спиронолактона осуществляется сразу после его приема. Позднее возникает ингибирование синтеза фермента пермеазы, зависящего от активности альдостероне. Рецепторы, на которые действует альдостерон, располагаются в дистальных канальцах почек. В итоге усиливается реабсорбция ионов натрия и частично водорода в обмен на ионы калия и магния, выводящиеся из организма. Подобное действие сопровождается, с одной стороны, задержкой жидкости в организме и усилением отеков, а с другой - потерей калия и магния, что может вызывать или усугублять желудочковые нарушения ритма сердца. Альдостерон способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах. Следует заметить, что пермеаза, синтезированная до назначения препарата, продолжает функционировать еще несколько суток (в зависимости от интенсивности гиперальдостеронизма), поэтому мочегонный эфффект спиронолактона (натрийурез и диурез) проявляется на 2—5-й день его назначения. Препараты являются антагонистами альдостероне и оказывают свое небольшое мочегонное действие только (!) при первичном и вторичном гиперальдостеронизме. Одновременно они ограничивают поступление натрия в сосудистую стенку, понижая ее чувствительность к сосудосуживающим веществам. Спиронолактон повы

шает выведение кальция с мочой. Спиронолактон влияет не только на работу почек, он способен повышать активность глюкуронилтрансферазы, увеличивая количество конъюгированного билирубина в моче; оказывает прямое положительное инотропное действие на миокард. Следует отметить, что, конкурируя за рецепторы с альдостероном, данные лекарственные средства препятствуют активации фибробластов в сердце, что приводит к понижению синтеза коллагена, росту коллагенового матрикса и развитию интерстициального миокардиального фиброза, уменьшению «жесткости* левого желудочка, а в конечном счете к остановке прогрессирования хронической сердечной недостаточности.

Фармакологические эффекты: уменьшение выведения калия с мочой; очень небольшое увеличение диуреза; уменьшение постнагрузки на сердце.

Фармакокинетика. Канреонат калия вводят внутривенно, спиронолактон назначают внутрь после еды. Всасываемость спиронолактона большая — 90%, однако в связи с высоким уровнем метаболизма в печени доступность его очень индивидуальна и колеблется от 30% до 70% Связь препаратов с белком — более 90%. У них небольшой объем распределения — примерно 0,05 л/кг. В печени спиронолактон превращается в несколько активных метаболитов, из них основным является канренон, обладающий 70% активности спиронолактона. Выводится спиронолактон с мочой (50%) и с желчью (50%) в основном в виде метаболитов. Канреонат калия и метаболит спиронолактона — канренон экскретируются главным образом почками (более 75%), поэтому при почечной недостаточности происходит их кумуляция, что увеличивает опасность возникновения гиперкалиемии. Период полуэлиминации из крови для спиронолактона и канреоната калия колеблется от 10 до 35 ч. Кратность назначения 2-4 раза в сутки.

Взаимодействие. Препараты можно комбинировать с другими мочегонными средствами (есть готовые комбинации — лазилактон и др.) и сердечными гликозидами. Противопоказано одновременное их применение с калия хлоридом или панангином/аспаркамом. Известно, что ацетилсалициловая кислота и индометацин уменьшают диуретическое действие спиронолактона, а последний тормозит развитие противоязвенного эффекта карбеноксоло- на. Механизм такого взаимодействия неясен. Спироно- лактон ускоряет биотрансформацию и выведение сердечных гликозидов.

Нежелательные эффекты: гиперкалиемия и метаболический ацидоз, особенно часто возникающие у больных с почечной недостаточностью; у мужчин — гинекомастия, импотенция, у женщин — вирилизация, нарушение менструального цикла; редко: общая слабость; сонливость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, гипонатриемия, кожные сыпи, холестаз, тромбоцитопения.

Показания к применению. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона); конституциональный гиперальдостеронизм у детей первых лет жизни; вторичный гиперальдостеронизм при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, нефротическом синдроме, гипертонической болезни, длительном назначении других мочегонных средств.

Режим введения. Суточную спиронолактон дозу делят на 2—4 приема. Курс лечения длится 2—3 нед. и более. Причем всю дозу лучше назначать утром, в крайнем случае в два приема в первой половине дня, когда уровень альдостероне в крови максимальный. Эффективность терапии контролируется по трем основным параметрам: включение альдактона в комплекс терапии и .няи с активными диуретиками сопровождается увеличением диуреза в пределах 20%, что позволяет снизить дозы петлевых и(или) тиазидных диуретиков; показателем эффективности и успешности терапии альдактоном является исчезновение чувства жажды, сухости во рту и исчезновение специфического «печеночного запаха» изо рта, параллельно с положительным диурезом и снижением массы тела больного; концентрации калия и магния в плазме не должны снижаться, несмотря на активное применение мощных петлевых диуретиков.

Следует отметить, что при применении всех калийсбе- регающих мочегонных, pH плазмы крови возрастает, т.е. они вызывают развитие ацидоза.