Противоаритмические средства 1В-класса, снижающие проницаемость мембран для ионов натрия и увеличивающие для ионов калия

Фармакодинамика препаратов этой группы отличается от предыдущей только тем, что они увеличивают мембранную проницаемость для ионов калия, облегчая их выход из клетки, чем ускоряют фазу 2 реполяризации мембраны.

ся проведение импульсов через атриовентрикулярнный узел.

Противоаритмические средства IB-класса на ЭКГ не увеличивают длительность интервала P-Q и комплекса QRS. Они уменьшают длительность интервала Q-T. Препараты ІВ класса не снижают функцию левого желудочка. Лидокаин (ксикаин)

Фармакокинетика. Препарат вводят внутримышечно, внутривенно (капельно) и назначают внутрь. Лидокаин — местный анастетик, после резорбции вызывает выраженное, но кратковременное антиаритмическое, а также небольшое коронарорасширяющее и калийсберегающее действие.

Нежелательные эффекты: артериальная гипотония (так как препарат может блокировать симпатические ганглии); слабость, сонливость, головокружение, эйфория, беспокойство; онемение языка и губ. При кумуляции препарата и/или его метаболитов появляется дизартрия, за-

трудненное глотание, тремор рук, резкое снижение кровяного давления, нарушение дыхания, психоз, судороги, кома.

Показания к применению: остро развивающиеся желудочковые аритмии (желудочковая экстрасистолия и тахикардия) на фоне сердечной недостаточности, инфаркта, отравления СГ; с профилактической целью лидока- ин используют только при наличи предвестников фибрилляции желудочков (ранние экстрасистолы высокой градации, спаренные экстрасистолы, «пробежки» желудочковых экстрасистол). Близкими к лидокаину по своим клинико-фармакологическим характеристикам являются следующие препараты: тримекаин, кватернид. Дифенин (дифенилгидантоин, фенитоин)

Фармакокинетика. В механизме действия дифенина большое значение имеет его влияние на ЦНС, в результате которого он снижает поступление адренергического возбуждения к сердцу. Особенно это важно при интоксикации сердечными гликозидами. Поэтому наибольшее значение дифенин имеет в устранении суправентрикулярных и желудочковых аритмий, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. Эффективность его в таких случаях очень высока — от 50 до 90%. Дифенин вызывает отчетливый эффект при аритмиях, возникающих во время наркоза, катетеризации сердца, коронарографии, после операций на сердце, когда тоже может иметь значение нарушение функции центральных структур, регулирующих активность симпатической нервной системы. В то же время он малоэффективен при суправентрикулярных аритмиях, не вызванных интоксикацией сердечными гликозидами. При желудочковых же аритмиях, даже не имеющих отношения к отравлению гликозидами, дифенин вызывает положительный результат в 50% случаев и больше.

Препарат можно вводить внутривенно, но чаще назначают внутрь.

биоусвояемость из желудочно-кишечного тракта высокая (98%). Время возникновения максимальной концентрации в крови при приеме внутрь — 6-12 ч. Связывание с белками плазмы крови очень высокое (87—93). Препарат на 90% биотрансформируется в печени, поэтому при снижении печеночного клиренса увеличивается опасность интоксикации. Особенно часто осложнения возникают у больных с низкой толерантностью к дифе- нину (гипер- и гипотиреоидизм, врожденный дефицит ферментов печени). К лекарственным средствам, тормозящим трансформацию дифенина в печени, усиливающим его противоаритмическое действие и увеличивающим опасность развития побочных реакций, относятся: левомицетин, ПАСК, сибазон, нитразепам, элениум, са- лициламид. Нестероидные противовоспалительные средства вытесняют дифенин из связи с белками плазмы крови, увеличивая его терапевтическое и токсическое действие. Являясь индуктором микросомальных ферментов, дифенин усиливает биотрансформацию витаминов Д, К, фоливой кислоты, снижая их терапевтическую активность. Обычно дифенин назначают через рот в суточной дозе 10—6 мг/кг (большие дозы на 1 кг массы детям с массой тела 10-20 кг, меньшие — детям, масса тела которых больше 30 кг), деля ее на 2—4 приема. В экстренных случаях его вводят внутривенно в виде натриевой соли в дозе 2—5 мг/кг медленно, в течение 2—5 мин. В плазме крови при этом возникает эффективная концентрация, способная подавить аритмию, но она сохраняется всего несколько минут, так как препарат быстро уходит в ткани, и аритмия может появиться вновь. Устойчивая, стабильная концентрация, а одновременно и эффект после введения препарата развиваются только через 6—12 ч и даже позднее. Для более быстрого достижения эффекта некоторые авторы рекомендуют в первый день вводить дифенин в дозе 12 мг/кг, разделив ее на несколько приемов, а для поддерживающей терапии его назначают через рот в дозе 0,05—0,1 г 2-3 раза в

день. У большинства больных эти дозы создают и под держивают активную концентрацию в крови, равную 10- 20 мг/л.

Нежелательные эффекты: центральные симптомы (нистагм, атаксия, дизартрия, повышенная раздражительность или заторможенность); брадикардия и артериальная гипотензия при назначении больших доз или кумуляции; гиперплазия десен, атеросклероз сосудов, диспепсические расстройства, мегалобластическая анемия и остеопороз (так как дифенин повышает активность ферментов печени, ускоряется инактивация фолиевой кислоты, витамина D и т.п.) при длительном применении.

Показания к применению: нарушения ритма, обусловленные интоксикацией сердечными гликозидами, так как это единственный препарат, способный существенно улучшать проведение импульса через атриовентрикулярный узел. Кроме того, он снижает влияние ЦНС на деятельность сердца; оказывает антиаритмическое действие в случае гипокалиемии, не уменьшает силу сердечных сокращений. Мексилетин (мекситил)

Фармакокинетика. Препарат вводят внутривенно (болюсом или инфузионно) или назначают внутрь. Он хорошо, хотя и достаточно медленно, всасывается из желудочно-кишечного тракта, его биоусвояемость около 90%. Время возникновения максимальной концентрации 2-4 ч. Связывание с белками плазмы крови примерно 50%, объем распределения очень большой (5 л/кг). Время сохранения терапевтической концентрации 6-8 ч (кратность назначения 3-4 раза в сутки).

Мексилетин биотрансформируется в печени (90%) путем ароматического и алифатического гидроксилирова- ния с образованием 8 метаболитов, которые частично сохраняют активность (примерно 20% от активности препарата). При снижении печеночного клиренса увеличивается опасность возникновения осложнений. Экскреция осуществляется главным образом с помощью почек: 10% и неизмененном виде, остальное в виде метаболитов. Период полуэлиминации в среднем 10 ч.

Нежелательные эффекты: центральные симптомы (головокружение, нистгам, дизартрия, беспокойство, тремор); диспепсические явления (тошнота, рвота); редко — брадикардия, артериальная гипотензия, внутрижелудочковые блокады.

Показания к применению: желудочковые экстрасис- толии и тахикардии; состояния после фибрилляции желудочков сердца для профилактики рецидивов аритмий.