ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Противоаритмические средства (ПАС) делят на две группы: этиотропные средства (устраняют причины, приведшие к нарушению ритма сокращений) и истинные — влияющие на автоматизм и проводимость сердца.

К этиотропным средствам относят: стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты; препараты, нормализующие электролитный и энергетический обмен в миокарде (поляризующие смеси, панангин/аспаркам, калия хлорид, кокарбок- силаза, витамины Bj, В6, Е, сердечные гликозиды и ДР-); седативные средства (бромиды, валериана, сибазон); препараты, нормализующие уровень кальция в крови (кальцитонин, натрия цитрат и др.).

Истинные ПАС делят на препараты, ликвидирующие тахиаритмии или брадиаритмии. К ПАС предъявляются определенные требования: Должны подавлять активность эктопических центров автоматизма, то есть влиять на диастолическую деполяризацию эктопических очагов. Должны снижать возбудимость миокарда (большинство ПАС). Увеличивать время эффективного рефрактерного периода (хинидин, новокаинамид, аймалин и др.).

Угнетать следовой потенциал и снижать чувствительность миокарда к электрическому разряду, этим самым уменьшать опасность возникновения фибрилляций. Могут увеличивать скорость проведения импульса, I что способствует гомогенизации сердечной мыщцы и ликвидации повторного входа. Обладать минимальным побочным эффектом.

Средства, устраняющие тахиаритмии:

I. Препараты, уменьшающие проницаемость мембран для ионов. Вследствие различных эффектов на натриевые и калиевые каналы препараты, относящиеся к 1-му классу, проявляют себя неодинаково. Исходя из натрий- и калийблокирующего действия препараты 1-го класса подразделяются на 3 группы:

1А класс — хинидин, новокаинамид, дизопирамид;

1В класс — лидокаин, дифенилгидантоин, мексиле- тин;

г

дилтиазем и др.).

Средства, устраняющие брадиаритмии: м-холинолитик — атропин; адреномиметик — адреналин; гормонопрепарат — глюкагон.

В практической медицине обычно назначают одновременно этиотропные препараты и истинные противоарит- мические средства.

Причины нарушений ритма сокращений сердца у детей могут быть самыми разными:

1) в 90% случаев это результат поражения сердца (миокардит, кардиосклероз, врожденные и приобретенные пороки);

инфекционно-токсикоаллергические факторы (ревматизм, вирусные инфекции); интоксикация (сердечными гликозидами, фторота- ном, циклопропаном, ксантинами, противоаритмически- ми препаратами); электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомаг- ниемия, гиперкалиемия, гипокальциемия); гормональные нарушения; врожденная патология (сохранение эмбриональных структур проводящей системы сердца — синдром Воль- фа-Паркинсона-Уайта и др ).

В настоящее время в возникновении аритмий сердца наибольшее значение придают изменению содержания в миокардиальной клетке ионов калия, натрия, кальция, вызванное нарушением проницаемости клеточной мембраны. Проницаемость клеточной мембраны может меняться под влиянием следующих факторов: гопоксии, гопо- калигистии, гиперкатехоламинимии (они повышают обменные процессы в миокарде, приводя к гипоксии), расстройства микроциркуляции, изменения щелочно-кислотного равновесия. В очаге поражения изменяется проницаемость мембраны клеток, это ведет к повышенному выходу калия из клетки и входу натрия в клетку, что вызывает повышенный автоматизм эктопических очагов. Этот механизм наблюдается при многих аритмиях: не- проксизмальной предсердной и узловой тахикардии, желудочковой тахикардии, экстросистолиях. В других случаях аритмии могут быть обусловлены нарушением проводимости в небольшом участке проводящей системы и миокарда по реентри-механизму. Так возникает пароксизмальная тахикардия при синдроме Вольфа-Паркинсона- Уайта. Иногда аритмия является результатом сочетания нарушенного автоматизма и нарушенной местной проводимости (парасистолии, мерцательная аритмия).

У новорожденных детей органических поражений сердца, как правило, не обнаруживают, и аритмии в основном являются следствием нарушения гомеостаза. У де

тей первых двух лет жизни преобладают суправентрикулярные тахиаритмии, часто связанные с сохранением эмбриональных путей проведения импульса.

Критерии оценки эффективности

и безопасности применения ПАС Параклинические: суточное мониторирование ЭКГ и регистрации ЭКГ при физической нагрузке позволяют зарегистрировать скрытые аритмии, определить частоту аритмических эпизодов, время их возникновения; особенно важно это делать в первые дни лечения и при изменении дозы; если при применении противоаритмических средств частота сердечных сокращений уменьшается на 15— 30% ниже нормы или происходит увеличение интервала P-Q (на 25%), комплекса QRS (на 25%), интервала Q-T (на 20%), эти препараты надо отменять или существенно снижать дозу (на 1/4—1/3); электрограмма пучка Гиса; это исследование проводят до и на фоне лечения с помощью электрода, введенного в пищевод (или в полость сердца), которое дает возможность оценить влияние ПАС на функцию синусового узла. Лабораторные: определение концентрации препарата в крови. К сожалению, нет четкой корреляции между уровнем препарата и выраженностью его противоарит- мического эффекта. Клиническая оценка состояния сердечно-сосудистой системы в динамике.

Выбор ПАС. При выборе препарата необходимо учитывать вид аритмии, характер основного заболевания, фармакодинамические и фармакокинетические особенности противоаритмических средств, характер их нежелательных эффектов и особенности их взаимодействия с другими препаратами и между собой, а также продолжительность предполагаемого лечения.