Показания к применению

Взаимодействие диуретиков

с другими лекарствами

Применение дигиталиса в сочетании с диуретиками, выводящими калий, обычно приводит к увеличению частоты аритмий, иногда с летальным исходом. Это осложнение связывают с комбинированным влиянием: во- первых, истощением запасов калия и магния, вызываемым диуретиками, и, во-вторых, прямым, угнетением Na+-, К+-аденозинтрифосфатазы миокарда, обусловленным сердечными гликозидами.

оказывают недостаточный эффект, и приходится увеличивать дозу последних или заменять тиазиды спиронолакто- ном. Нефротоксическое действие некоторых цефалоспори- нов (цефалоридин, цефалотин, цефалексин) вызывает поражение почек и может усиливаться при одновременном применении «петлевых* диуретиков, под влиянием которых увеличивается период полуэлиминации препаратов в сыворотке крови и концентрация их в почках возрастает до токсического уровня. Частота нефротоксических осложнений увеличивается и при сочетании «петлевых» диуретиков с антибиотиками аминогликозидного ряда (канамицин, гентамицин). Ввиду нефротоксичности ами- ногликозидов и способности диуретиков увеличивать местную концентрацию нефротоксического антибиотика в почках при совместном применении этих средств необходимо следить за функцией почек. Аминогликози- ды и «петлевые*диуретики обладают ототоксическими свойствами, поэтому при их совместном применении повышается риск поражения вестибулярного и слухового аппаратов. Чтобы избежать осложнений, указанные препараты необходимо применять в минимально эффективных дозах и регулярно проводить аудиометрический контроль. Фармакологическая активность нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) осуществляется главным образом за счет угнетения синтеза простаг- ландинов. НПВС взаимодействуют с теми диуретиками («петлевыми* и тиазидными), которые увеличивают синтез простагландина F2 в почках. По этим причинам экскреторный эффект диуретиков уменьшается при добавлении к ним НПВС. В реализации этого эффекта, возможно, участвует и другой механизм — задержка натрия в организме, что является характерным действием всех НПВС. Еще в 1962 г.

Противопоказания к лечению диуретиками. Общими противопоказаниями к назначению всех диуретиков (за исключением амилорида, применяющегося при поражении печени) являются почечная и печеночная недостаточность в первые месяцы беременности. Относительно противопоказан гидрохлортиазид при сахарном диабете. Поскольку фуросемид и этакриновая кислота обладают мощным диуретическим действием, их нельзя назначать при гиповолемии и выраженной анемии. Основными противопоказаниями для калийсберегающих диуретиков являются гиперкалиемия, неполная атриовентрикулярная блокада. Недопустимо совместное применение нескольких калийсберегающих препаратов.

Выбор диуретиков при ХСН. При начальных стадиях сердечной недостаточности (I ФК; 1-я стадия ХСН по Российской классификации) диуретики применять не следует. При умеренной ХСН (II, иногда даже III ФК; ПА стадия по классификации В.Х. Василенко и Н.Д. Стражеско) и сохраненной функции почек средством выбора могут быть тиазидные диуретики. С нарастанием тяжести декомпенсации приходится переходить к применению более сильных петлевых диуретиков или комбинации двух препаратов и более. Всегда полезна комбинация тиазидных или петлевых диуретиков с ингибиторами карбоангидразы. После 2-х нед. лечения активными мочегонными развивается метаболический алкалоз. В этих условиях эффективность тиазидов и петлевых мочегонных падает, а диуретические свойства ингибиторов карбоангидразы увеличиваются. Поэтому назначение диакарба в дозе 0,25 3 раза в день в течение 3-4 сут. может быть вдвойне полезным:

— за счет непосредственного диуретического эффекта;

— за счет изменения pH мочи в кислую сторону и восстановления хорошего эффекта активных мочегонных препаратов.

Очень выгодной может быть и комбинация активных диуретиков с калийсберегающими препаратами, действующими на дистальные канальцы. Альдактон или триам- терен предотвращают развитие электролитных расстройств и так же, как ингибиторы карбоангидразы, подкисляют среду, что усиливает эффект активных диуретиков. В самых тяжелых стадиях целесообразно сочетание петлевого диуретика с тиазидным (лучше всего с метолазоном) или двух петлевых мочегонных плюс антагонист альдостерони плюс 1 раз в 2 нед. по 3 дня ингибитор карбоангидразы.

Таблица 16

Форма выпуска и дозы основных мочегонных средств