Модификация действия глюкокортикоидов

Лекарственные факторы, повышение активности ГК отмечается при сопутствующем назначении эритромицин на (замедляет метаболизм ГК в печени), салицилатов (увеличение не связанной с белками фракции ГК), эстрогенов.

Наряду с модификацией действия ГК под влияние* других лекарственных средств следует помнить, что IT сами могут изменять активность ряда лекарств: ослабля ют действие антикоагулянтов, антидиабетических и ан тигипертензивных лекарственных средств; усиливают действие теофиллина, симпатомиметиков, иммуносупрес- саитов, нестероидных противовоспалительных средств.

Нелекарственные факторы. Повышение активности ГК с возрастанием опасности развития нежелательных реакций отмечается при гипоальбуминемии, острых заболеваниях печени, гипотиреозе, повышении уровня эстрогенов. Снижение активности ГК наблюдается при ги- пертиреозе.

Характеристика отдельных препаратов. В зависимости от структуры ГК различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минерало- кортикоидной, метаболической и иммуносупрессивной активности (табл. 4).

Кортизон. Препарат природного ГК, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. По сравнению с другими ГК имеет более выраженную мине- ралокортикоидную активность, то есть оказывает суще-

Сравнительная характеристика основных ГК

Таблица 4

ственное влияние на водно-электролитный обмен.

Формы выпуска: таблетки по 25 и 50 мг (кортизона ацетат).

Гидрокортизон. Природный ГК, по глюкокортикоид- ' ной активности в 4 раз слабее преднизолона, по минера- локортикоидной несколько превосходит его. Как и при | применении кортизона, высока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия. Гидрокортизон так же, как и кортизон, не рекомендуется применять для] фармакодинамической терапии, особенно у больных с отеками, гипертензией, сердечной недостаточностью.! Применяется главным образом для заместительной терапии при первичной и вторичной надпочечниковой недо- і статочности. При острой надпочечниковой недостаточно- і сти и других неотложных состояниях препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат.

Формы выпуска: гидрокортизона гемисукцинат, су-1 хое вещество или раствор в ампулах и флаконах по 100 и 500 мг (гидрокортизон-мева, раникорт, солу-кортеф); гид- j рокортизона ацетат, суспензия в ампулах и флаконах по 25 мг/мл.

Преднизолон. Синтетический ГК, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодина-1 мической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 4 раза сильнее гидрокортизона, а по минералокортикоидной активности уступает ему. Относится к ГК со средней продолжительностью действия.

Формы выпуска: таблетки по 5, 10, 20 и 50 мг (апо-преднизон, де- кортин Н, теднисол); преднизолона фосфат, ампулы по 1 мл, 30 мг/мл; преднизолона гемисукцинат, порошок в ампулах по 10, 25, 50 и 250 мг (солю-декортин);

преднизолона ацетат, суспензия в ампулах по 10, 20, 25 и 50 мг (преднигексол).

Метилпреднизолон. По сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (па 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции (особенно изменения психики, аппетита, ульцерогенное действие).

Формы выпуска: таблетки по 4 и 16 мг (медрол, метипред, урбазон, преднол); метилпреднизолона сукцинат, сухое вещество в ампулах и флаконах по 8, 20, 40, 125, 250, 500 мг, 1,0 и 2,0 г (метипред, преднол-Л, солу-медрол); метилпреднизолона ацетат, суспензия во флаконах по 40 мг (депо-медрол, метипред); метилпреднизолона сулептанат, ампулы по 50 и 100 мг/мл (промедрол).

Триамцинолон. Является фторированным ГК. Обладает более сильным (на 20%) и длительным глюкокортикоидным действием, чем преднизолон. Не имеет минера- локортикоидной активности. Чаще вызывает нежелательные реакции, особенно со стороны мышечной ткани («три- амцинолоновая» миопатия) и кожи (стрии, кровоизлияния, гирсутизм).

Формы выпуска: таблетки по 2, 4 и 8 мг (берликорт, делфикорт, ке- накорт, полькортолон); триамцинолона ацетонид, суспензия в ампулах по 40 мг/мл (кеналог, трикорт); триамцинолона гексацетонид, суспензия в ампулах по 20 мг/мл (ледерспан).

Дексаметазон. Так же, как и триамцинолон, является фторированным препаратом. Один из наиболее мощных ГК: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортико-

3. Зак 452

идной активности. Не обладает минералокортикоидным .] действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, 4 психостимулирующее действие, поэтому не рекомендует- j ся назначать его на длительный срок.

Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при ал- J коголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств 1 у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтезе сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена предкизолона на дексаметазон при | остром лимфобластном лейкозе значительно снижает j частоту поражения центральной нервной системы), j

Формы выпуска: таблетки по 0,5 и 1,5 мг (даксин, дексазон, корти- декс); дексаметазона фосфат, ампулы по 1 и 2 мл, 4 мг/мл і (даксин, дексабене, дексазон, сондекс).

Бетаметазон. Фторированный ГК, по силе и длитель-1 ности действия близкий к дексаметазону. ГК — активность в 8-10 раз выше, чем у преднизолона. Не имеет j минералокортикоидных свойств. Несколько слабее, чем дексаметазон, влияет на углеводный обмен. Наиболее известен препарат бетаметазона фосфат/дипропионат, предназначенный для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения. Он состоит из двух эфиров, один из которых — фосфат — быстро всасывается из места введения и дает быстрый (в течение 30 минут) эффект, а другой — дипропионат — всасывается

медленно, но обеспечивает пролонгированное действие — до 4 недель и более. Представляет собой мелкокристаллическую суспензию, которую нельзя вводить внутривенно. Водорастворимый бетаметазона фосфат вводится внутривенно и субконъюнктивально.

Формы выпуска: таблетки по 0,5 мг (цслсстоп); бетаметазона фосфат, ампулы по 1 мл, 3 мг/мл (це- лестон); бетаметазона ацетат, ампулы по 1 мл и флаконы по 5 мл, 3 мг/мл (целестон хронодозе); ампулы по 1 мл суспензии, содержащей 7 мг бетаметазона: 2 мг в виде фосфата и 5 мг в виде дипропионата (дипроспан, флостерон).

Общие показания к назначению

глюкокортикоидов

Существует три принципиально различных вида глюкокортикоидной терапии.

Заместительная терапия. Применение ГК при надпочечниковой недостаточности любой этиологии, когда используют физиологические дозы ГК. Для заместительной терапии хронической надпочечниковой недостаточности ГК могут применяться в течение всей жизни. При этом кортизон или гидрокортизон вводятся с учетом циркадного ритма - 2/3 дозы утром и 1/3 вечером. Другие глюкокортикоиды принимают один раз в день утром.

Супрессивная терапия. Применение ГК при адрено- генитальном синдроме в фармакологических (супрафи- зиологических) дозах, что ведет к подавлению секреции адренокортикотропного гормона и последующему снижению гиперсекреции андрогенов корой надпочечников. В этом случае только 1/3 суточной дозы кортизона или гидрокортизона дается утром, а 2/3 дозы вечером.

3'

67

ными ГК или фторированными препаратами (дексаме- тазон, бетаметазон).

Фармакодинамическая терапия. Фармакодинамичес- кая терапия подразделяется на системную и местную.

Местное применение ГК. Местное применение глюкокортикоидов позволяет создать в патологическом очаге высокую концентрацию препарата и значительно снизить риск развития системных нежелательных реакций.

Разновидности местного введения ГК Ингаляционное (в легкие или полость носа).

Ингаляционные ГК (беклометазон, флунизолид, буде-

зонид, триамцинолона ацетонид и флутиказон) в настоящее время являются наиболее эффективным методом профилактической, поддерживающей терапии бронхиальной астмы. Ингаляционные ГК нельзя использовать для купирования приступа бронхиальной астмы, так как их эффект развивается медленно, в течение 1 недели, а максимальное действие отмечается примерно через 6 недель от начала терапии.Могут отмечаться следующие нежелательные эффекты: кандидоз полости рта, дисфункция и охриплость голоса, раздражение слизистой и кашель. Уменьшить количество побочных эффектов позволяет использование спейсеров. Интраартикулярное, периартикулярное. Показа нием являются экссудативные явления в одном ил; нескольких суставах. После ликвидации экссудативных явлений дальнейшее введение ГК может привести к усилению процессов деструкции хряща и остеопороза вследствие «наждачного» эффекта кристаллов ГК на суставной поверхности.

Противопоказания: инфекционный артрит, выраженная деструкция сустава, значительный остеопороз, внутрисуставной перелом, периартикулярный целлюлит, остеомиелит, бактериальный эндокардит, сепсис, патология свертывания крови.

Для интра- и периартикулярного введения используют водонерастворимые инъекционные препараты ГК, эффект которых развивается относительно медленно, но сохраняется длительно.

Наружно ГК применяют в офтальмологии (конъюкти- виты, блефариты, ириты, иридоциклиты, дерматиты век и др.), оторинологии (экзема наружного слухового прохода, вазомоторные и аллергические риниты), дерматологии (аллергические дерматиты, псориаз, экзема, ней- родемит).

Варианты системной терапии Интенсивная терапия — характеризуется использованием высоких доз и назначением на короткий период времени. При этом чаще используют парентеральные формы ГК. Лимитированная терапия — прием в течение нескольких недель или месяцев (двух-четырех) обычно с использованием средних доз (десенсибилизирующая терапия, затянувшаяся острая пневмония, аутоиммунный гепатит, нефротический синдром, в составе полихимиотерапии в гематологии). Длительная, непрерывная терапия назначается в течение многих месяцев и иногда пожизненно, обычно с использованием низких доз (используется в ревматологии, при бронхиальной астме).