РДВГ, БПР или двойная диагностика: аргументы в пользу коморбидности расстройств

Прежде всего, несколько слов о собственном клиническом опыте. Достаточно часто приходилось оказывать психиатрическую помощь детям с диагнозом РДВГ и серьезными оппозиционно-вызывающими или антисоциальными расстройствами поведения, которые не редуцировались в процессе терапии метилфенидатом (концертой) и/или атомоксетином (стратерой), вместе с нарушениями активности и внимания.

Диагностические сложности и путаницу нередко вызывает атипичное течение БПР у детей.

На рисунке представлено перекрытие симптомов БПР и РДВГ в педиатрической практике, при этом обращает на себя внимание трудность квалификации основных симптомов РДВГ и разграничения их с таковыми БПР.

Невнимательность, повышенная отвлекаемость, говорливость, нетерпеливость могут быть как клинической презентацией нарушений активности и внимания, так и проявлением идеаторного оживления при мании. Импульсивность и оппозиционность нередко ассоциированы и с болезненно приподнятым настроением, и с РДВГ.

для разграничения РДВГ и детской мании. Невнимательность при РДВГ в педиатрической практике трудноотличима от рассеянности биполярной депрессии с когнитивной недостаточностью. Перепады настроения, эпизоды раздражительности у таких детей нередко интерпретируют как реактивные декомпенсации вследствие семейной и школьной дезадаптиции, но могут быть и презентацией смешанных состояний при БПР.

Приведенные данные свидетельствуют о сложности дифференциальной диагностики РДВГ и БПР в педиатрической практике. Аффинность конкретного больного к лечению, вероятно, остается самым надежным критерием для окончательного диагностического заключения.

В таблице представлены данные Американской академии педиатрии об уровнях ассоциации БПР с РДВГ, оппозиционно-вызывающим, тревожными расстройствами и зависимостью от психоактивных веществ [5].

У большинства детей и подростков с БПР (85%) также выполняются диагностические критерии РДВГ.

Рисунок. Перекрытие симптомов БПР и РДВГ в педиатрической практикеисторий, которые заслуживают обсуждения в связи с этим клиническим случаем. Отсутствие ответа или неожиданный ответ на терапию метилфенидатом при первом сценарии являются основанием для детского психиатра усомниться в диагнозе РДВГ и рассмотреть возможность альтернативного диагноза БПР.

В некоторых случаях у детей после назначения метилфенидата усиливались раздражительность, речевая и двигательная активность, появлялась агрессия. Назначение солей вальпроевой кислоты приводило к нормализации поведения. Попытки переключения таких детей в последующем на монотерапию солями вальпроевой кислоты или рисперидоном были успешны не всегда.

Некоторые родители жаловались на плохую переносимость препаратов, седацию, рассеянность, раздражительность, появление плохо мотивированных вспышек гнева.

При втором сценарии у некоторых детей первоначально диагностировали депрессии с психомоторной ретардацией.

Еще один клинический сценарий предполагал первоначальное назначение нейролептиков. Эти препараты вначале эффективны даже в малых дозах, уменьшают двигательную расторможенность, импульсивность, смягчают оппозиционные формы поведения. Через некоторое время (3-4 месяца) для сохранения клинического эффекта дозировки нейролептиков приходилось увеличивать, спустя несколько лет терапии дети получали более высокие, чем применявшиеся у взрослых, дозы антипсихотиков, но оставались двигательно расторможенными и импульсивными. Тяжелые нарушения концентрационной функции внимания и познавательных функций относились к числу наиболее значимых побочных явлений такой терапии. Присоединение к схеме лечения атомоксетина или метилфенидата обычно позволяло добиться хорошего клинического эффекта. Отказаться от политерапии и перейти к монотерапии психостимуляторами удавалось редко.

При обсуждении последнего клинического сценария вопрос состоит не только в обоснованности диагностики у детей БПР, но и в том, в какой степени применение антипсихотиков может приводить к его экзацербации.

Общими для всех приведенных клинических случаев являются наличие аргументов в пользу обоснованности одновременной диагностики РДВГ и БПР и оснований применять для их терапии комбинации метилфенидата с тимоизолептиками (атипичными нейролептиками или солями вальпроевой кислоты). Именно такая терапевтическая стратегия была бы оптимальна для Сергея.

Признание сосуществования в рамках одной клинической истории РДВГ и БПР не снимает с повестки дня вопрос о необходимости разработки критериев для их дифференциальной диагностики.