Расстройства пищевого поведения в детском и юношеском возрасте: фокус внимания на соматических последствиях

Ольга Мостовая,

Управление здравоохранения Винницкой областной государственной администрации, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

психиатрической практике различают нервную анорексию, нервную булимию и атипичные расстройства пищевого поведения.

Организация психиатрической помощи этому контингенту пациентов в большинстве регионов Украины выглядит достаточно архаично. Клинические протоколы оказания такой помощи отсутствуют. Согласно статистическим данным, в 2010 г. с поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59), были диагностированы 875 человек (2,8 на 100 тыс. населения). Под наблюдением психиатрической службы на конец года находились 8275 человек (26,46 на 100 тыс.

Из расстройств пищевого поведения самой опасной считается анорексия. Более всего первичных случаев расстройства приходится на возраст 14-18 лет. Среди первично заболевших в возрасте до 20 лет приходится 0,3-0,9%, 20-40 лет - 1-2%, 40 лет рассматривается как возраст естественной продолжительности расстройства.

Расстройство сопровождается отказом от приема пищи, ограниченным или перси- стирующим отсутствием понимания или признания проблемы, поздней диагностикой на этапе наличия существенных соматических нарушений, аменореей.

В пубертатный период помимо начала менструаций и развития груди у девочек отмечается «жировой скачок» (fat spurt) - накопление большого количества подкожного жира, который обеспечивает прибавление в весе, составляющее в среднем 24 фунта (11 кг). Физические изменения, связанные с пубертатом, заставляют девочку-подростка произвести коренную реорганизацию своего образа тела, что в дополнение к ее растущей способности к самоанализу может приводить к озабоченности собственным телом и тому, как реагируют на него другие.

Эти пубертатные изменения связаны с озабоченностью весом и диетой. Расстройства питания чаще возникают у рано созревающих девушек, чем у тех, чье физическое развитие начинается позже (Swarr & Richards, 1996).

Исследования лиц, страдающих анорексией, указывают на определенную последовательность в развитии психических нарушений: неудовлетворенность телом ведет к типичным попыткам сесть на диету, на смену которым приходит озабоченность пищей и весом, а также использование все более не адаптивных методов контролирования веса. Поэтому в контексте других психологических факторов риска обычная диета может быть первым шагом на пути к психопатологии.

Клинические наблюдения Бруха (Bruch, 1973) показывают, что девушкам с анорексией часто присуще искаженное восприятие собственного тела. Они практически не сознают, насколько худыми они стали. Брух также предполагает, что девушки, страдающие анорексией, не способны точно идентифицировать и дифференцировать проприоцептивные состояния, такие как голод, насыщение, гнев и печаль. Поэтому они зачастую неправильно понимают свои чувства или путают такие эмоции, как гнев, с желанием поесть.

Различают два клинических подтипа анорексии.

Такие пациентки составляют около половины популяции больных анорексией. Они более экстравертированы и общительны, но в то же время более эмоционально неустойчивы и испытывают более сильное чувство голода, а также трудности с контролем импульсивного поведения.

Подходы к терапии расстройств пищевого поведения у представителей различных психиатрических школ различны. Одни специалисты отдают предпочтение когнитивно-поведенческой терапии, другие, к числу которых отношусь и я, - психодинамически ориентированной психотерапевтической помощи.

Наш опыт лечения лиц с анорексией основан на мультидисциплинарной работе в условиях детского психиатрического отделения и частного амбулаторного центра.

Наиболее эффективной мы считаем модель, комбинирующую психодинамически ориентированную индивидуальную и групповую психотерапию.

Психодинамическая терапия основана на понимании объектных отношений и аффективной структуры, внутренних объектов пациентов с расстройствами пищевого поведения и членов их семей.

В своей практике мы наблюдали различные, на первый взгляд, семейные структуры у детей с расстройствами пищевого поведения. Обращают на себя внимание матери девочек, болеющих анорексией. Они труднодоступны для контакта, волевые, охваченные

какой-либо своей деятельностью или проблемами, в то же время по-настоящему незаботливые в отношении своего ребенка.

Один из редких случаев тяжелой анорексии мы наблюдали у мальчика в начальной фазе пубертата. Он протекал как вариант суррогатного партнерства с матерью, эдипаль- ного конфликта с жестким и критичным дедом. Данный тип отношений называется «жестокое, деструктивное к Эго (Я) Супер-Эго». Еще один мальчик 12 лет с анорексией своим отказом от еды фактически вел борьбу с непримиримо авторитарной матерью.

Ригидность пищевых расстройств у подростков нередко является первопричиной ригидных отношений. В этом есть трудность проведения регулярной психотерапевтической работы с такими семьями.