Проекты, соответствующие требованиям доказательной медицины

Выбор мероприятий по профилактике психических нарушений в детском возрасте должен базироваться на данных доказательной медицины и, по возможности, воплощаться в жизнь специалистами первичных институтов здоровья (педиатрами, семейными врачами, психологами, учителями, социальными работниками в школах, детских садах, поликлиниках и других учреждениях непсихиатрического профиля) [2, 37].

Несколько метаанализов продемонстрировали, что профилактические программы для детей и подростков обеспечивают статистически достоверное снижение у реципиентов профилактической помощи риска социальных, поведенческих, криминальных, юридических и академических проблем [27].

J.A.

Школьные профилактические программы

M.T. Greenberg et al. (2001) провели метаанализ школьных профилактических программ. Объектом исследования были универсальные, селективные и проводимые по показаниям профилактические программы [41]. Изучив результаты 130 контролируемых исследований, авторы сделали вывод о том, что многолетние школьные программы имеют большую социальную, академическую и экономическую эффективность, чем кратковременные. Наибольшей эффективностью отличались программы,

Oдной из наиболее эффективных и перспективных с точки зрения доказательной медицины считается универсальная профилактическая программа для детей первого года обучения в школе, известная как Zippy’s friends («Друзья энерджайзера»).

Профилактические программы для групп специфического риска

Профилактические программы для групп специфического риска направлены на работу с детьми из групп риска развития специфических психиатрических расстройств.

К часто встречающимся и потенциально аффинным к профилактическим вмешательствам можно отнести антисоциальное (кондуктивное), тревожное и депрессивное расстройства детского возраста. В некоторых странах Европы и США для этих состояний с успехом применяют профилактические программы с доказанной эффективностью.

Программы для специфической профилактики антисоциального поведения

Программы Nurse visitation program, Perry preschool program, Johns Hopkins program и Fast track program построены на тренингах родительской компетенции или обучении детей навыкам общения, они предназначены для детей дошкольного возраста с высоким риском развития антисоциального поведения, оцениваемого по результатам скрининга [44-47].

Главная проблема для реализации масштабных профилактических программ - их высокая затратность. Проведение таких проектов требует специально подготовленного персонала, стабильно высоких расходов на его оплату в течение, по меньшей мере, нескольких лет реализации. Социальный эффект большинства профилактических программ, вопреки ожиданиям, умеренный и отсроченный. Это означает, что для получения экономического эффекта, преимущественно непрямого, программы профилактики должны быть масштабными, охватывать если не всю, то большую часть популяции. Такой подход, бесспорно, требует высоких первичных инвестиций в охрану психического здоровья детей.

С другой стороны, расстройства поведения, манифестирующие в детском возрасте, обычно остаются проблемой в течение всей последующей жизни человека. Они имеют тяжелые и дорогостоящие последствия. Расстройства поведения повышают риск правонарушений, формируют зависимость от алкоголя и наркотиков, часто сочетаются с академической неуспеваемостью, ассоциируются с более высоким уровнем безработицы и травматизма.

Еще один аргумент в пользу затрат на профилактику поведенческих расстройств - отсутствие специфичного медикаментозного лечения. Программы когнитивно-поведенческой психотерапии расстройств поведения разработаны, их эффективность достаточно высока. Мультисистемная терапия, например, позволяет снизить рискповторных правонарушений на 50%, но стоимость лечения - около 20-30 тыс. евро для одного пациента чрезмерна даже для экономически развитых стран. В большинстве европейских стран нет экономической возможности предоставлять такую терапию. На фоне мультисистемной терапии даже расходы на универсальные профилактические программы не выглядят слишком большими.

Соотношение между затратами и социальным эффектом профилактических программ можно продемонстрировать на примере оксфордского проекта «Семья и школа вместе». При проведении исследования рандомизировали 1 тыс. детей в возрасте 5 лет с высоким риском развития антисоциального расстройства поведения [48]. Выбранные случайным образом 50% детей в течение школьного года были реципиентами комплексного профилактического вмешательства, остальные составили контрольную группу.

Профилактические мероприятия включали:

• еженедельные групповые занятия для родителей по эффективному управлению поведением ребенка, в том числе, тренинги в присутствии собственных детей;

• индивидуальные еженедельные двухчасовые занятия для родителей по прикладному поведенческому анализу;

• обучение учителей навыкам эффективного управления классом;

• психообразовательные занятия для детей (дважды в неделю), направленные на понимание и выражение собственных чувств, в том числе, гнева и фрустрации.

Для формирования навыков дружеских отношений со сверстниками дети основной группы каждую неделю проводили один час с социально адаптированным одноклассником.

Несмотря на хорошее методологическое обеспечение и теоретическое обоснование вмешательств, этот огромный проект по предупреждению антисоциального поведения у школьников показал умеренную эффективность. Проявления антисоциального поведения удалось снизить только на 0,2 стандартных отклонения.

Тем не менее, поскольку в программу профилактики было вовлечено более 75% семей из группы риска, выигрыш для общества даже с учетом первоначально высоких издержек был существенен. Значимым оказался и полученный в результате реализации проекта экономический эффект.

Программы для специфической профилактики расстройств настроения

В одном из исследований показано, что программа целенаправленной профилактики расстройств настроения Zippy’s friends обеспечивает значительную редукцию аффективных симптомов у детей школьного возраста, наблюдавшихся на момент рандомизации, снижает риск возникновения случаев тревоги и депрессии. Программа построена на принципах когнитивно-поведенческой терапии. Эффективность вмешательств в сравнении с группой контроля доказана через 6 и 24 месяца помощи [49-51]. В другом исследовании групповые когнитивно-поведенческие вмешательства для детей дополняли обучением их родителей принципам прикладного поведенческого анализа и вмешательств [52]. Модифицированная программа обнаружила дополнительные преимущества для психического здоровья детей.

Переживание стресса на фоне низкой психологической устойчивости является фактором риска для рекуррентной депрессии [55]. Преодоление фрустрации помогает сформировать важные факторы защиты для профилактики аффективных нарушений при неблагоприятных жизненных обстоятельствах.

Базовые цели программы - избавление находящихся в состоянии фрустрации детей группы риска от негативного опыта, приобретение, принятие и использование ими нового позитивного опыта. Основными задачами групповых занятий с детьми являются улучшение проблемно-решающего поведения, приобретение навыков идентифицирования и преодоления дисфункционального и дезадаптивного поведения или ассоциированных с этими состояниями симптомов.

Привлечение детей в группы целенаправленной профилактики проводится в школе без участия медицинского персонала при помощи специального скрининга на наличие расстройств настроения.

Программы для улучшения психического благополучия школьников

Разработаны программы, опирающиеся на специальные стратегии сохранения общего психического благополучия и использующие отличные от когнитивно-поведенческой терапии психотерапевтические методики. Такие методики прошли клинические испытания в качестве самостоятельных профилактических программ и в сочетании с когнитивно-поведенческой терапией [56-61]. Результаты клинических исследований продемонстрировали эффективное влияние таких программ на риск возникновения аффективных нарушений не только в детской популяции, но и в последующей взрослой жизни. Новые психотерапевтические стратегии хорошо зарекомендовали себя при профилактике последствий психической травмы [62].

Well-being therapy (программа формирования здорового образа жизни) - межсекторальная психогигиеническая и психопрофилактическая помощь, базирующаяся на мультифакторной модели психического благополучия C.D. Ryff, включающей в себя категории психической автономии, персонального роста и развития, преобразования условий окружающей среды, целей и смысла жизни, позитивных взаимоотношений и самовосприятия [55, 63]. Цель профилактической помощи - улучшение психического благополучия ребенка в соответствии с этими категориями.

Разработан протокол Well-being therapy в условиях школы. Пилотное исследование показало значительное уменьшение дисфункциональных проявлений и улучшение показателей психического благополучия рандомизированных школьников [64]. В настоящее время изучается возможная эффективность Well-being therapy при профилактике психологического стресса. Предполагается, что психогигиенические и психопрофилактические мероприятия могут повысить устойчивость детской психики к стрессовым ситуациям, снизить последствия психических травм.