<<
>>

Метаболические и эндокринные побочные эффекты применения ААП в детской практике

При использовании традиционных нейролептиков психиатры больше обеспокоены мониторингом экстрапирамидных побочных эффектов и риском развития поздней дискинезии. Они обычно имеют достаточный уровень компетентности для ранней диагностики неврологических побочных эффектов.

С ААП больше связаны кардиометаболические побочные эффекты - увеличение веса, нарушения метаболизма глюкозы и липидного обмена.

Психиатры, в том числе детские, всегда имеют достаточную подготовку для раннего выявления и оценки таких нарушений.

Все антипсихотические препараты могут вызвать метаболические побочные эффекты, но вероятность их развития и степень тяжести сильно варьируют. Клозапин и оланзапин вызывают метаболические нарушения наиболее часто. Рисперидон и кветиапин имеют существенный, но более низкий, чем оланзапин и клозапин, риск. В наименьшей степени могут вызывать метаболические нарушения зипразидон и арипипразол.

Существует ряд доказательств, что дети более чувствительны к метаболическим побочным эффектам, чем взрослые.

В одном из исследований установлено, что у взрослых терапия арипипразолом вызывает меньше метаболических нарушений, чем у детей [5]. Дети более чувствительны к терапии любыми антипсихотиками, такая терапия имеет больший риск метаболических нарушений и поэтому мониторинг безопасности и переносимости терапии у них должен проводиться более строго.

Прежде чем назначать ребенку ААП, необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе случаев ожирения, диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Следует определить базовый уровень глюкозы натощак, сделать липидный профиль, оценив общий холестерин, триглицериды, липопротеиды (низкой и высокой плотности), измерить вес, рост и артериальное давление, проводить мониторинг показателей углеводного и липидного обмена. Вес ребенка в процессе лечения рекомендуется измерять каждые 6 месяцев [2, 6].

Многие психиатры несвоевременно диагностируют у детей, принимающих ААП, гипергликемию, явления инсулинорезистентности и дислипидемии.

Они не всегда обращают внимание на увеличение уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности, в частности триглицеридов, тесно связанных с инсулинорезистентностью.

Терапия ААП часто сопровождается значительным увеличением веса, требующим специальных мероприятий для его снижения. Развившиеся явления инсулинорезистентности ассоциированы с диабетом второго типа и требуют специального лечения.

Врачи, проводящие мониторинг побочных эффектов ААП у детей, могут и переоценивать некоторые жалобы ребенка, ошибочно расценивая их как проявления кардиометаболических нарушений.

Например, дети, принимающие ААП, часто жалуются на сухость во рту. Этот симптом может необоснованно трактоваться как проявление сахарного диабета. При детальном расспросе у большинства детей выясняется, что они больше жалуются на липкость во рту, вязкость слюны, чем чувство жажды. Кубик льда или жевательная

резинка позволяют устранить неприятные ощущения, свидетельствующие о вегетативном дисбалансе на ранних этапах приема нейролептиков, а не о манифестных симптомах сахарного диабета.

Еще один пример ложно-позитивной диагностики кардиометаболических нарушений: не всякое увеличение роста и веса у детей, принимающих ААП, свидетельствуют в пользу метаболического синдрома. Важно установить не увеличение абсолютных величин, а превышение возрастных нормативов. Некоторые врачи общей практики обращают внимание не столько на вес, сколько на объем талии детей. Увеличение окружности талии является закономерным признаком метаболического синдрома, но Американская академия педиатрии не рекомендовала использовать этот показатель в качестве скринингового, прежде всего потому, что провести надежные измерения в процессе реальной практической деятельности может быть очень сложно. Более надежным является расчетный показатель ИМТ (индекс массы тела).

Метаболический синдром диагностируется при наличии у детей, по крайней мере, трех диагностических критериев из пяти [7]:

• скорректированный на пол и возраст избыточный вес (ожирение) > 95-го перцентиля;

• скорректированное на пол и рост высокое артериальное давление (гипертония) > 90-го перцентиля;

• триглицериды > 150 мг/дл (1,7 ммоль/л);

• холестерин ЛПВП < 40 мг/дл (1,03 ммоль/л) для обоих полов;

• повышенный базовый уровень глюкозы (гипергликемия) > 100 мг/дл (5,6 ммоль/л).

Наличие С-реактивного белка также не относится к числу показателей, подлежащих

скринингу при назначении детям ААП.

Появление С-реактивного белка тесно связано не только с токсическим действием ААП, но и сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесенными вирусными и бактериальными инфекциями. Это затрудняет интерпретацию аномальных показателей.

В реальной клинической практике гораздо проще следить за общими индикаторами метаболического синдрома. Но также можно не игнорировать дисметаболические изменения, не достигающие критериев метаболического синдрома.

Увеличение массы тела

Существует точка зрения, что дети с астенической конституцией имеют меньшую вероятность развития метаболического синдрома при приеме ААП, чем с пикнитической. Эти представления не нашли научного подтверждения. Считается доказанным, что базовый уровень ИМТ не является предиктором большей или меньшей степени увеличения веса в процессе терапии [7]. Установлено также, что есть лица, склонные к проявлению этого побочного эффекта и не склонные к дисметаболическим нарушениям при приеме любых ААП. Наилучшим способом прогнозирования риска увеличения массы тела при лечении ААП является мониторинг веса в течение первых четырех недель приема препарата. Скорректированная на рост прибавка в весе за эти четыре недели демонстрирует высокую степень корреляции с увеличением массы тела при последующей терапии.

Оланзапин вызывает у детей наибольшую прибавку в весе, рисперидон и кветиапин приводят к более умеренному увеличению массы тела. В наименьшей степени ростом ИМТ сопровождается терапия зипразидоном и арипипразолом.Риск существенного повышения ИМТ у детей значительно выше, чем у взрослых. Значительное увеличение веса наблюдается у 2-6% взрослых и у 25-40% детей в возрасте до 8 лет. По нашим данным, увеличение массы тела при назначении рисперидона детям дошкольного и младшего школьного возраста наблюдалось в 42%, при лечении оланза- пином - в 83% случаев. Мы не зарегистрировали ни одного случая выраженного увеличения массы тела ребенка после назначения кветиапина и арипипразола.

Гиперпролактинемия

Проблема побочных эффектов, связанных с высоким уровнем пролактина при антипсихотической терапии, была актуализирована клиницистами несколько десятилетий назад.

При применении ААП у взрослых пациентов риск таких побочных явлений ниже, чем при лечении традиционными нейролептиками. Дети и подростки, как представляется, имеют более высокий риск развития побочных эффектов, связанных с высоким уровнем пролактина, чем взрослые [8].

При назначении детям ААП мы в основном озабочены возможностью достижения пролактином уровня, приводящего к гипогонадизму. Высокий пролактин может привести к подавлению выработки половых гормонов и нарушению полового созревания. Наряду с гипогонадизмом длительно высокий уровень пролактина сопряжен с остеопорозом.

Высокий уровень пролактина наиболее часто наблюдается при лечении рисперидоном, риск пролактинемии при применении других антипсихотиков ниже.

Трудно сказать, какой уровень пролактина является неприемлемым с точки зрения риска развития гипогонадизма и может служить основанием для пересмотра дальнейшей терапии.

В препубертатном возрасте уровень пролактина не оказывает существенного влияния на половое развитие ребенка, а в период пубертата даже относительно невысокие уровни пролактина могут значимо влиять на половое развитие подростка.

К сожалению, мы не имеем достоверных данных о взаимосвязи между уровнем про- лактина и задержками полового развития у детей и подростков, что не позволяет прогнозировать риск этих осложнений по уровню пролактина в процессе терапии антипси- хотиками. Мы также не знаем субклинического уровня пролактина, который может быть потенциально вредным для развития и полового созревания ребенка в препубертатном возрасте. Необходимы дополнительные специальные исследования. Однако если мы регистрируем у ребенка уровень пролактина > 200 нг/дл, то это должно быть источником беспокойства. При наличии высокого пролактина, не связанного с приемом ААП, прежде всего, следует исключить у ребенка опухоль гипофиза.

Текущие рекомендации сводятся к необходимости искать клинические признаки и симптомы потенциального гипогонадизма у детей, получающих антипсихотики, и в случае позитивного скрининга проводить мониторинг уровня пролактина.

При наличии эндокринных нарушений, ассоциированных с гиперпролактинемией, целесообразно рассмотреть вопрос о замене ААП или снижении его дозы.

Наличие аменореи или олигоменореи у девочек с неустановившимся менструальным циклом имеет относительную диагностическую значимость и не обязательно свидетельствует о дисбалансе половых гормонов. Галакторея с большей вероятностью свидетельствует о высоком уровне пролактина и нарушении уровня эстрогенов. В случае галактореи, даже без определения уровня пролактина в сыворотке крови, целесообразно снизить дозу ААП. Другим признаком гипогонадизма является гинекомастия - увеличение тканей
молочной железы. И галакторея, и гинекомастия могут быть диагностированы как у мальчиков, так и у девочек. Увеличение массы тела у мальчиков может происходить в значительной степени за счет увеличения ткани молочной железы. В этих случаях при пальпации можно установить железистую консистенцию молочных желез.

Логично предположить, что высокий уровень пролактина и изменение уровней тестостерона и эстрогенов сопровождаются изменениями полового поведения и сексуальными дисфункциями, но клинического значения скрининг таких нарушений в детско-подростковой практике не имеет. Многие подростки не знают, как должно выглядеть нормальное сексуальное поведение в их возрасте, и не в состоянии объективно оценить свою сексуальность.

Эффективность и безопасность применения ААП у детей в значительной мере зависят от приверженности их к здоровому образу жизни и соблюдения режимных мероприятий.

Применение ААП может привести к повышению аппетита и увеличению потребления ребенком продуктов питания. Необходимо контролировать количество съеденной пищи и ее энергетическую ценность. При соблюдении диетических рекомендаций и достаточных физических нагрузок удается существенно снизить риск метаболических нарушений.

У некоторых пациентов увеличивается потребность в курении. Курение, с одной стороны, позволяет улучшить переносимость экстрапирамидных побочных эффектов, с другой - может снизить антипсихотическую активность клозапина и оланзапина.

Эффективность зипразидона в значительной степени зависит от энергетической ценности питания. Абсорбция препарата зависит от приема пищи. Если калорийность последней менее 500 килокалорий, сывороточная концентрация препарата может быть на 50% ниже.

Большой проблемой является взаимодействие ААП с алкоголем. Очевидно, что подросткам, страдающим психическим расстройством, следует предписать воздержание от приема алкоголя и наркотиков. Другой вопрос, как обеспечить выполнение этих предписаний. Трудно быть уверенным, что подростки, интегрированные в коллектив сверстников, смогут соблюдать режим абсолютного воздержания от приема спиртных напитков. Подростки могут прекратить прием лекарства, если мы скажем им, что никогда нельзя смешивать лекарства с алкоголем. Необходимо обсудить с подростком реальную стратегию лечения, в том числе при эпизодическом нарушении режима абстиненции. Можно порекомендовать подростку в эксклюзивном случае ограничиться приемом только одного напитка и перенести прием лекарства на более позднее время, например выпить его после возвращения с вечеринки домой. Приверженность к терапии является непременным условием ее эффективности. При назначении ААП детям мы всегда ищем баланс между тяжестью ухудшения социального функционирования в случае нелеченого психического расстройства и соматическими последствиями, сокращением продолжительности их жизни вследствие кардиометаболических побочных эффектов. Мы должны добиться понимания ребенком сущности терапии, обучить его мониторингу побочных явлений и проведению мероприятий, направленных на улучшение переносимости лечения.

<< | >>
Источник: Вячеслав Мишиев, Светлана Казакова. Очерки детской психиатрии: учебное пособие для специалистов в области охраны психического здоровья детей / Под ред. профессора Станислава Табачникова и Ванды Фримонт // НейроNEWS. 2012. 2012

Еще по теме Метаболические и эндокринные побочные эффекты применения ААП в детской практике:

  1. Побочные эффекты, связанные с влиянием ААП на ЦНС
  2. ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ (побочная реакция
  3. Применение а-агонистов в детской психиатрической практике
  4. Побочный эффект химиотерапии
  5. ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ В ШКОЛЕ
  6. ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ГЛАВНЫХ ОЧИСТИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕДУР
  7. Показания к применению массажа в логопедической практике
  8. Романцов М.Г., Горячева Л.Г., Коваленко А.Л.. Противовирусные и иммунотропные препараты в детской практике /Научные редакторы - профессор Т.В.Сологуб, академик РАМН Ф.И.Ершов - Руководство для врачей.-Санкт-Петербург.-2008,- 123 с., 2008
  9. ААП при тикозных расстройствах и синдроме Туретта у детей
  10. ГЛАВА 2 МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ РЕАКТИВНОСТИ КЛЕТОК ИММУННОЙ СИСТЕМЫ
  11. Определение метаболических потребностей
  12. Глава 11. Атеросклероз и метаболическая иммунодепрессия
  13. МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЯДЫ И ОБ КОЖНО-НАРЫВНОГО ДЕЙСТВИЯ